revisão sistemática

**Definição:** Uma revisão sistemática (RS) responde a uma pergunta específica e focada (frequentemente estruturada como PICO: População, Intervenção, Comparação, desfecho [Outcome]) ao identificar, selecionar, avaliar criticamente e sintetizar de forma abrangente todos os estudos elegíveis, usando métodos explícitos e reprodutíveis.

**Etapas principais:** 1. Formular uma pergunta focada (PICO) e registrar um protocolo a priori (p. ex., PROSPERO). 2. Busca abrangente em múltiplas bases de dados (MEDLINE/PubMed, Embase, Cochrane CENTRAL), além de literatura cinzenta e listas de referências. 3. Critérios de inclusão/exclusão predefinidos; triagem por pelo menos dois revisores independentes. 4. Extração de dados e avaliação do risco de viés (p. ex., ferramenta Cochrane RoB para ensaios clínicos randomizados; Escala de Newcastle-Ottawa para estudos observacionais). 5. Síntese: qualitativa (narrativa) e, se os estudos forem suficientemente homogêneos, quantitativa (metanálise). 6. Avaliar a certeza da evidência (GRADE) e relatar segundo as diretrizes PRISMA (fluxograma da seleção dos estudos).

**Revisão sistemática vs. metanálise:** - Revisão sistemática = a metodologia global de busca e avaliação crítica. - Metanálise = a técnica estatística de combinar estimativas de efeito (p. ex., OR/RR combinado ponderado). É um componente de muitas RS, mas não de todas. - A metanálise não consegue corrigir dados de entrada de baixa qualidade ("garbage in, garbage out").

**Revisão sistemática vs. revisão narrativa (tradicional):** As revisões narrativas não têm estratégia de busca nem critérios de seleção definidos, são propensas a viés de seleção e de autor e não são reprodutíveis. As RS são explícitas e reprodutíveis.

**Heterogeneidade:** - Diferenças clínicas/metodológicas entre os estudos (populações, intervenções, desfechos). - A heterogeneidade estatística é avaliada pelo teste Q de Cochran e pela estatística I² (quanto maior o I², maior a inconsistência; aproximadamente >50% é considerado substancial). - O modelo de efeitos fixos assume um único tamanho de efeito verdadeiro; o modelo de efeitos aleatórios assume que o efeito verdadeiro varia entre os estudos (mais conservador, com intervalos de confiança mais amplos).

**Gráfico em floresta (forest plot):** Mostra a estimativa pontual e o intervalo de confiança de cada estudo (quadrados e linhas horizontais), além da estimativa combinada (losango). Exibe-se uma linha de ausência de efeito (RR/OR = 1; diferença média = 0); um IC que a cruza não é estatisticamente significativo.

**Gráfico em funil (funnel plot) e viés de publicação:** O gráfico em funil relaciona o tamanho do efeito com a precisão do estudo. A assimetria sugere viés de publicação (estudos pequenos com resultado negativo têm menos probabilidade de serem publicados) ou outros efeitos de estudos pequenos. O teste de Egger é um teste estatístico para assimetria.

**Vieses e limitações:** - Viés de publicação, viés de seleção e viés de idioma. - Heterogeneidade entre os estudos incluídos. - Limitada pela qualidade dos estudos primários. - Fica desatualizada se não for atualizada regularmente.

**Hierarquia de evidências (da mais alta para a mais baixa):** Revisões sistemáticas/metanálises de ensaios clínicos randomizados > ensaios clínicos randomizados individuais > estudos de coorte > estudos de caso-controle > estudos transversais > séries/relatos de casos > opinião de especialistas/pesquisa em animais e de bancada. Observe que o nível mais alto é uma síntese de estudos, não um delineamento de estudo primário.

**Pontos-chave para provas:** - A Colaboração Cochrane é a produtora de RS mais conhecida. - PRISMA é a diretriz de relato para RS e metanálises; CONSORT é para ensaios clínicos randomizados; STROBE para estudos observacionais. - RS e metanálises aumentam o poder estatístico e a precisão e podem resolver resultados conflitantes entre estudos, mas não são imunes a vieses. - As diretrizes de prática clínica são frequentemente construídas com base em RS.

**Frequentemente cobrado:** Identificar RS/metanálise como o mais alto nível de evidência, interpretar um gráfico em floresta ou em funil, reconhecer viés de publicação e diferenciar uma RS de uma revisão narrativa.