rim pélvico

**Embriologia/Fisiopatologia** - O metanefro (derivado do broto ureteral e do blastema metanéfrico) se desenvolve na pelve. Entre as semanas 6 e 9, o rim "ascende" até a região lombar e gira 90° medialmente, de modo que a pelve renal fica voltada para medial. - No rim pélvico, a ascensão falha. O rim permanece na pelve, geralmente no promontório sacral ou abaixo da bifurcação da aorta. - Como para em posição baixa, mantém o suprimento sanguíneo de vasos próximos (ilíaca comum, ilíaca interna ou aorta distal). Normalmente, os rins em ascensão recebem vasos mais altos e perdem os mais baixos, por isso os rins ectópicos costumam ter artérias renais múltiplas ou anômalas. - A má rotação é comum. A pelve renal costuma ficar voltada para anterior, e o ureter pode ser curto. - A glândula adrenal se desenvolve separadamente e geralmente está em sua posição normal.

**Epidemiologia** - A ectopia renal simples ocorre em cerca de 1 a cada 900 autópsias. O rim pélvico especificamente ocorre em cerca de 1 a cada 2.000-3.000. - É mais comum à esquerda e ligeiramente mais comum no sexo masculino. - Costuma estar associado a outras anomalias: - Agenesia renal contralateral ou outras anomalias (em cerca de 50% dos casos) - Anomalias genitais, como útero bicorno ou agenesia vaginal (MRKH), e hipospádia ou testículo não descido - Anomalias cardiovasculares e esqueléticas, como na VACTERL, na síndrome de Turner e no rim em ferradura (ectopia cruzada fusionada)

**Apresentação clínica** - A maioria dos casos é assintomática e é achado incidental em exames de imagem ou em cirurgia. - As complicações incluem: - Hidronefrose por obstrução da junção ureteropélvica ou refluxo vesicoureteral (os problemas mais comuns) - ITU de repetição - Nefrolitíase - Dor pélvica ou abdominal - Pode se apresentar como massa pélvica ou abdominal palpável. Pode ser confundido com massa ovariana ou outra massa pélvica, apendicite ou tumor, e biópsia ou cirurgia realizadas por engano podem ser prejudiciais. - Na gestação, pode causar distocia ou trabalho de parto obstruído, por isso deve ser considerado em mulheres em idade fértil. - Pode ocorrer hipertensão por vascularização aberrante. - Os rins pélvicos são mais propensos a trauma porque não são protegidos pela caixa torácica.

**Diagnóstico** - A ultrassonografia mostra fossa renal vazia, com ausência do rim no local normal. - A urotomografia/uro-RM ou a angiotomografia/angio-RM definem a localização, a vascularização e as anomalias associadas. - A cintilografia renal (DMSA ou MAG3) avalia a função e a obstrução. - A uretrocistografia miccional (VCUG) avalia a presença de refluxo.

**Conduta** - Não é necessário tratamento se o rim é assintomático e funcionante. - Tratar as complicações conforme surgirem, como infecção, cálculos e obstrução (pieloplastia). - Preservar o rim se for o único rim funcionante do paciente. - Evitar erro diagnóstico, pois o rim não deve ser removido como se fosse uma "massa".

**Pontos de alto rendimento para provas** - É a causa clássica de "rim ausente na fossa renal" com massa pélvica ao exame ou na imagem. - Os rins ectópicos têm suprimento sanguíneo anormal e ureteres curtos. No rim em ferradura, a ascensão normal é bloqueada pela artéria mesentérica inferior (AMI), que aprisiona o istmo fusionado. Esse é um mecanismo diferente do rim pélvico. - O rim pélvico não é o mesmo que a ptose renal (rim móvel que desce com a postura) e difere da ectopia cruzada fusionada. - Compare com: - Agenesia renal: rim ausente sem órgão ectópico (sequência de Potter se bilateral) - Rim em ferradura: fusão dos polos inferiores, associado à síndrome de Turner, à trissomia do 18 e a maior risco de tumor de Wilms - Sistema coletor duplo: associado à duplicação ureteral, e aplica-se a regra de Weigert-Meyer - Uma anomalia mülleriana associada (p. ex., útero unicorno ou bicorno) deve levar à busca de anomalias renais, e o inverso também é verdadeiro.