seio costofrênico

ANATOMIA: O recesso (sulco) costofrênico é o espaço potencial onde a pleura parietal costal se reflete sobre a pleura parietal diafragmática. É a parte mais inferior e mais dependente da cavidade pleural. Na radiografia de tórax em PA, os seios costofrênicos laterais aparecem como ângulos agudos e bem definidos (~30 graus) nas bases pulmonares. Na incidência em perfil, os seios costofrênicos posteriores são mais profundos e mais baixos, por isso são os primeiros a ser velados em pequenos derrames (~50-75 mL). A toracocentese é realizada acima da costela (para evitar o feixe vasculonervoso na borda inferior da costela), geralmente na linha escapular média, no 8º-9º espaço intercostal, para evitar a entrada no recesso costofrênico e a lesão do diafragma, do fígado ou do baço.

SIGNIFICADO CLÍNICO: - SCF VELADO (obliterado): derrame pleural (o mais comum; transudato vs exsudato pelos critérios de Light), hemotórax, empiema, espessamento ou fibrose pleural (p. ex., infecção prévia, doença relacionada ao asbesto), aderências/cicatrizes pleurais. O derrame costuma apresentar sinal do menisco (côncavo para cima, mais alto lateralmente). A camada de líquido >1 cm na radiografia em decúbito lateral confirma líquido livre; a ultrassonografia é o método mais sensível. - SINAL DO SULCO PROFUNDO: SCF anormalmente profundo e radiolucente em radiografia em decúbito dorsal, indicando pneumotórax (o ar se acumula anteromedialmente e na base quando o paciente está em decúbito dorsal). Observado em pacientes com trauma. A TC é mais sensível. - Diafragma ACHATADO/ELEVADO com SCF alterado: hiperinsuflação na DPOC/enfisema (hemidiafragmas achatados, aumento do diâmetro AP, às vezes SCF aprofundado ou irregular), derrame subpulmonar ou paralisia do nervo frênico. - A perda do ângulo agudo também pode ser vista na consolidação ou atelectasia do lobo inferior contígua ao diafragma (sinal da silhueta do hemidiafragma). - Insuficiência cardíaca: SCF velados bilateralmente (muitas vezes direito > esquerdo) com linhas B de Kerley, cefalização e cardiomegalia. - Trauma: o FAST/eFAST examina o recesso costofrênico em busca de hemotórax (o "sinal da coluna" na ultrassonografia, em que a coluna vertebral se torna visível acima do diafragma quando há líquido).

ASSOCIAÇÕES DE ALTO RENDIMENTO / PÉROLAS PARA PROVAS: - Reflexões pleurais: a borda inferior do pulmão cruza a 6ª costela (linha hemiclavicular), a 8ª costela (linha axilar média) e a 10ª costela (paravertebral); a borda inferior da pleura cruza a 8ª, a 10ª e a 12ª costelas, respectivamente. A diferença entre elas é o recesso costodiafragmático, no qual o pulmão se expande durante a inspiração profunda. - Exsudato vs transudato: critérios de Light (proteína pleural/proteína sérica >0,5, LDH pleural/LDH sérico >0,6, LDH pleural >2/3 do limite superior da normalidade do LDH sérico). - Causas mais comuns de derrame: transudato: ICC; exsudato: pneumonia (parapneumônico), neoplasia maligna, TB, TEP. - Ordem de sensibilidade dos exames de imagem para derrame: ultrassonografia/TC > decúbito lateral > perfil > PA. - O pneumotórax hipertensivo é um diagnóstico clínico. Não atrase a descompressão com agulha para obter exames de imagem.