sepse por gram-negativos

**Definição (Sepsis-3):** Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção (aumento do escore SOFA ≥2). Choque séptico = sepse com hipotensão persistente que exige vasopressores para manter PAM ≥65 mmHg E lactato >2 mmol/L apesar de ressuscitação volêmica adequada. qSOFA (triagem à beira do leito): FR ≥22, alteração do nível de consciência, PAS ≤100 (≥2 = alto risco).

**Microrganismos comuns:** E. coli (a mais comum no geral; foco urinário e gastrointestinal/biliar), Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa (adquirida em ambiente hospitalar, queimaduras, neutropenia, ventilação mecânica, fibrose cística), Enterobacter, Serratia, Proteus, Bacteroides (foco gastrointestinal anaeróbio), Neisseria meningitidis (meningococcemia, síndrome de Waterhouse-Friderichsen), Acinetobacter. Também Salmonella e Vibrio vulnificus (hepatopatia, frutos do mar crus).

**Fisiopatologia:** - Lipopolissacarídeo (LPS/endotoxina) na membrana externa: o lipídeo A é o componente tóxico. O LPS liga-se à proteína ligadora de LPS e, em seguida, ao complexo CD14/TLR4/MD-2 em macrófagos, monócitos e endotélio. Isso ativa o NF-κB e causa liberação de TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8. - Efeitos: febre; ativação endotelial com aumento da permeabilidade e vasodilatação (liberação de NO) levando a hipotensão e, inicialmente, choque quente (alto débito cardíaco, baixa RVS), depois choque frio com depressão miocárdica; ativação do complemento (C3a, C5a); ativação da cascata de coagulação (via fator tecidual e via do fator de Hageman/fator XII) levando a CIVD (↓plaquetas, ↑TP/TTPA, ↑D-dímero, ↓fibrinogênio, esquizócitos); ativação de neutrófilos; SDRA; LRA (necrose tubular aguda); acidose láctica. - Fase inicial: alcalose respiratória, depois acidose metabólica com ânion gap aumentado. - Os gram-negativos também liberam endotoxina na lise celular, razão pela qual a terapia bactericida rápida pode piorar transitoriamente o quadro (reação semelhante à de Jarisch-Herxheimer, mais clássica com espiroquetas). - A sepse por gram-positivos, por outro lado, depende de superantígenos (TSST-1) ou de peptideoglicano/ácido lipoteicoico (TLR2).

**Apresentação clínica:** Febre ou hipotermia, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do estado mental, pele quente e ruborizada no início, oligúria, leucocitose ou leucopenia com bastonetose, lactato elevado. Petéquias/púrpura sugerem meningococcemia ou CIVD. Ectima gangrenoso (lesões cutâneas necróticas) sugere Pseudomonas.

**Diagnóstico:** Hemoculturas ×2 (antes dos antibióticos, mas sem atrasar o tratamento), lactato, hemograma, painel metabólico completo, provas de coagulação, urina tipo I/urocultura, radiografia de tórax e culturas de outros focos suspeitos. A procalcitonina pode ajudar a sustentar etiologia bacteriana.

**Tratamento (Surviving Sepsis Campaign):** - Reconhecer precocemente e administrar antibióticos IV de amplo espectro em até 1 hora no choque séptico/alta suspeita. Cobertura empírica para gram-negativos: β-lactâmico antipseudomonas (piperacilina-tazobactam, cefepima ou carbapenêmico) ± aminoglicosídeo ou fluoroquinolona em alto risco. Adicionar cobertura para MRSA (vancomicina) se houver fatores de risco. Carbapenêmicos para produtores de ESBL. Usar ceftriaxona em infecções comunitárias, menos resistentes, ou para meningococo. - Ressuscitação com cristaloides (30 mL/kg para hipotensão ou lactato ≥4), preferindo cristaloides balanceados. - Vasopressores se PAM <65: noradrenalina como primeira linha; adicionar vasopressina; considerar hidrocortisona no choque refratário. - Controle do foco (drenar abscesso, remover cateter infectado, desobstruir trato urinário ou biliar infectado e obstruído). - Cuidados de suporte: ventilação (baixo volume corrente na SDRA), profilaxia de TVP, controle glicêmico, profilaxia de úlcera de estresse se houver fatores de risco. - Drotrecogina alfa (proteína C ativada) e terapias anti-endotoxina/anti-TNF fracassaram e não são usadas.

**Associações de alto rendimento/pérolas:** - A urossepse (E. coli, Klebsiella, Proteus) é uma causa clássica, especialmente com obstrução ou cateteres. - Focos biliares (colangite ascendente) e intra-abdominais (E. coli, Bacteroides). - Pacientes neutropênicos: Pseudomonas, portanto é necessário um agente antipseudomonas (cefepima). - Asplenia: microrganismos encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) causando sepse fulminante pós-esplenectomia. - Waterhouse-Friderichsen: hemorragia adrenal bilateral por meningococcemia com CIVD, levando a insuficiência adrenal. - Pseudomonas: oxidase positiva, produz exotoxina A (inibe o EF-2), piocianina; tratar com agentes antipseudomonas. - A endotoxina é termoestável e não é destruída pela autoclavagem; é dosada pelo teste do lisado de Limulus. - Complicações: CIVD, SDRA, LRA, insuficiência adrenal, falência de múltiplos órgãos; a mortalidade é alta no choque séptico (cerca de 30-40%).