sinal de Kehr

DEFINIÇÃO: O sinal de Kehr é a dor na ponta do ombro esquerdo (região supraclavicular/acromial) devido à irritação da hemicúpula diafragmática esquerda por sangue ou outros irritantes na cavidade peritoneal. É mais classicamente associado à ruptura/lesão esplênica (p. ex., trauma contuso no quadrante superior esquerdo ou nas costelas inferiores esquerdas, mononucleose infecciosa com esplenomegalia).

FISIOPATOLOGIA: A porção central do diafragma é inervada pelo nervo frênico (C3, C4, C5: "C3, 4, 5 keeps the diaphragm alive" [C3, 4, 5 mantêm o diafragma vivo]). A irritação do peritônio diafragmático envia sinais aferentes viscerais/somáticos pelo nervo frênico. Como essas fibras entram na medula nos mesmos níveis dos nervos supraclaviculares (C3-C4) que suprem a pele do ombro, o cérebro interpreta erroneamente a dor como proveniente do ombro (dor referida). A periferia do diafragma é suprida pelos nervos intercostais (T5-T11); assim, a irritação periférica causa dor local.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E IMPORTÂNCIA: - Dor no ombro esquerdo, frequentemente com dor à palpação do quadrante superior esquerdo, sinais de hipovolemia (taquicardia, hipotensão) e sinais peritoneais. - A dor é acentuada ao deitar em decúbito dorsal ou na posição de Trendelenburg (o sangue se acumula sob o diafragma) e pode aliviar ao sentar-se ereto. - Sugere hemoperitônio, sendo portanto um sinal de alerta em pacientes traumatizados.

CAUSAS DO SINAL DE KEHR: - Ruptura esplênica (clássica; ombro esquerdo). - Gravidez ectópica rota (hemoperitônio). - Lesões hepáticas rotas ou laceração hepática (podem causar dor no ombro direito). - Perfuração de víscera oca com ar livre ou líquido sob o diafragma. - Abscesso subfrênico e CO2 retido após laparoscopia (dor no ombro após cirurgia laparoscópica).

Esquerdo vs. direito: um sinal do lado esquerdo sugere causa esplênica. A dor no ombro direito sugere irritação hepatobiliar ou da cúpula diafragmática direita (p. ex., colecistite, lesão hepática).

SINAIS RELACIONADOS (frequentemente confundidos nas provas): - Sinal de Balance: macicez fixa à percussão no flanco esquerdo (sangue coagulado) e som claro no flanco direito (líquido) na ruptura esplênica. - Sinal de Cullen (equimose periumbilical) e sinal de Grey Turner (equimose no flanco): hemorragia retroperitoneal, p. ex., pancreatite hemorrágica. - Sinal de Murphy: interrupção da inspiração à palpação do hipocôndrio direito (colecistite).

MANEJO (pontos importantes do Step 2 CK): - Trauma com hipotensão e FAST positivo: laparotomia exploradora de emergência. - Hemodinamicamente estável: TC de abdome/pelve com contraste, seguida de observação ou angioembolização. - A esplenectomia exige vacinação contra microrganismos encapsulados (S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningitidis); procurar corpúsculos de Howell-Jolly no esfregaço. - Em mulher em idade fértil com dor no ombro, hipotensão e teste de gravidez positivo, considerar gravidez ectópica rota.

PONTO-CHAVE DE ALTO RENDIMENTO: Dor no ombro esquerdo + trauma ou mononucleose + hipovolemia = pensar em ruptura esplênica (sinal de Kehr). Mecanismo = dor referida do nervo frênico (C3-C5).