síndrome de Leriche

DEFINIÇÃO: Doença oclusiva aterosclerótica na bifurcação da aorta (aorta infrarrenal e artérias ilíacas comuns), descrita por René Leriche em 1923. Também chamada de doença oclusiva aortoilíaca.

FISIOPATOLOGIA: A aterosclerose causa estenose progressiva e, por fim, oclusão trombótica na bifurcação da aorta. Fatores de risco: tabagismo (o mais forte; classicamente um homem tabagista mais jovem, entre 40 e 50 anos), hiperlipidemia, diabetes, hipertensão e aorta de pequeno calibre/hipoplásica (mais comum em mulheres). A oclusão gradual permite o desenvolvimento de vasos colaterais. Estes incluem a via torácica interna -> epigástrica superior -> epigástrica inferior -> ilíaca externa, a via mesentérica inferior -> retal superior -> ilíaca interna (pela artéria marginal de Drummond/artéria mesentérica tortuosa) e as vias lombar -> iliolombar/circunflexa ilíaca. Por isso a isquemia do membro costuma ser crônica, e não aguda.

TRÍADE CLÁSSICA: 1. Claudicação de nádegas, coxas e panturrilhas (a doença proximal causa sintomas musculares proximais), geralmente bilateral. 2. Pulsos femorais ausentes ou diminuídos (bilateralmente). 3. Disfunção erétil (fluxo ilíaco interno/pudendo comprometido). Outros achados: atrofia muscular, palidez ou frialdade das pernas, perda de pelos, feridas de cicatrização difícil e sopros femorais. A doença grave pode causar dor em repouso ou perda tecidual (isquemia crítica do membro).

DIAGNÓSTICO: Índice tornozelo-braquial (ITB) <0,9 (anormal, embora muitas vezes falsamente elevado em diabéticos por causa de vasos calcificados não compressíveis). Os passos seguintes são pressões segmentares e registros de volume de pulso, ultrassonografia duplex e angiotomografia ou angiorressonância. A angiografia convencional é o padrão-ouro, mas hoje é usada principalmente quando se planeja intervenção.

TRATAMENTO: - Modificação dos fatores de risco: cessação do tabagismo, estatina, antiagregante plaquetário (ácido acetilsalicílico ou clopidogrel), controle da pressão arterial e da glicemia. - Terapia de exercício supervisionado; cilostazol para claudicação (contraindicado na insuficiência cardíaca). - Revascularização para claudicação limitante do estilo de vida ou isquemia crítica do membro: endovascular (angioplastia/stent) para lesões focais, ou cirúrgica com derivação aortobifemoral para doença extensa (melhor perviedade a longo prazo).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS / COMPARAÇÕES DE ALTO RENDIMENTO: - Estenose do canal lombar (claudicação neurogênica): dor aliviada ao sentar ou com flexão lombar, pulsos normais. - Oclusão aórtica aguda (êmbolo em sela): início súbito, 6 Ps (dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia, poiquilotermia). - Arterite de Takayasu: mulheres asiáticas jovens, pulsos ausentes ("doença sem pulso"). - Doença femoropoplítea: claudicação de panturrilha com pulso femoral normal e pulsos poplíteo/distais ausentes. - Dissecção ou aneurisma da aorta também pode acometer as ilíacas, mas se apresenta de forma diferente.

COMPLICAÇÕES: Isquemia crítica do membro, gangrena, síndrome do dedo azul (ateroembolia distal) e necessidade de amputação.