síndrome do túnel cubital

**Anatomia:** O nervo ulnar (C8-T1, fascículo medial do plexo braquial) passa posteriormente ao epicôndilo medial, através do túnel cubital. O teto é o retináculo do túnel cubital (ligamento de Osborne), e o assoalho é formado pelo ligamento colateral medial e pela cápsula articular do cotovelo. O túnel continua então entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo (FUC). O "funny bone" é o nervo ulnar nesse local.

**Fisiopatologia:** A flexão do cotovelo estreita o túnel e estira o nervo. A pressão intraneural aumenta, e o nervo também é tracionado sobre o epicôndilo. A flexão repetitiva ou prolongada (por exemplo, dormir com os cotovelos fletidos ou segurar um telefone) causa compressão crônica e isquemia, que levam à desmielinização e, depois, à perda axonal. Outras causas e fatores de risco: - Pressão direta por apoiar-se no cotovelo - Fratura ou artrite prévia do cotovelo (cúbito valgo, paralisia ulnar tardia) - Subluxação do nervo ulnar sobre o epicôndilo - Anconeus epitrochlearis (músculo anômalo) - Gânglios ou osteófitos - Diabetes e outras condições que tornam os nervos vulneráveis

**Quadro clínico:** - Parestesias e dormência do dedo mínimo e da metade ulnar do dedo anular. Costumam piorar à noite ou com a flexão do cotovelo. - Perda sensitiva no dorso ulnar da mão, o que sugere lesão proximal ao punho. O ramo cutâneo dorsal origina-se cerca de 5 cm proximalmente ao punho, portanto é poupado na síndrome do canal de Guyon. - Dor no cotovelo medial - Achados tardios: fraqueza da preensão e da pinça, falta de destreza e atrofia dos músculos hipotenares e do primeiro interósseo dorsal - Sinal de Froment (flexão da interfalângica do polegar pelo flexor longo do polegar para compensar a fraqueza do adutor do polegar) - Sinal de Wartenberg (dedo mínimo abduzido) - Sinal de Crowe - Garra ulnar (hiperextensão nas articulações metacarpofalângicas e flexão nas interfalângicas dos dedos 4 e 5). É mais pronunciada nas lesões distais (no punho), porque as lesões proximais também enfraquecem o flexor profundo dos dedos (FPD) para os dedos 4-5. Esse é o "paradoxo ulnar". - Nas lesões proximais, a flexão do cotovelo pode enfraquecer o FUC e o FPD para os dedos 4 e 5, o que causa desvio radial do punho na flexão.

**Diagnóstico:** O diagnóstico é principalmente clínico. Os testes úteis são o sinal de Tinel sobre o túnel cubital e o teste de flexão do cotovelo, que reproduz os sintomas em 1 a 3 minutos. Os estudos eletrodiagnósticos (ENMG) mostram redução da velocidade de condução através do cotovelo, com bloqueio de condução ou redução da amplitude nos casos mais graves. Exames de imagem (radiografia, ultrassonografia, RM) são usados para causas estruturais. É preciso excluir radiculopatia cervical (C8), síndrome do desfiladeiro torácico e síndrome do canal de Guyon.

**Tratamento:** - Conservador (casos leves ou intermitentes): evitar flexão prolongada do cotovelo e pressão sobre o cotovelo, usar tala noturna ou cotoveleira para manter o cotovelo em extensão (cerca de 45°) e considerar AINEs e exercícios de deslizamento neural. - Cirúrgico (casos refratários, fraqueza motora ou atrofia): descompressão in situ, transposição anterior (subcutânea ou submuscular) ou epicondilectomia medial.

**Pontos de alto rendimento para provas:** - A lesão do nervo ulnar no cotovelo causa fraqueza do FUC, do FPD dos dedos 4-5, dos músculos hipotenares, dos interósseos, dos dois lumbricais mediais e do adutor do polegar. - Poupa os músculos tenares (nervo mediano, exceto o adutor do polegar). - Não confundir com a síndrome do canal de Guyon (punho), na qual a sensibilidade do dorso da mão e o FUC são poupados. Ciclistas (paralisia do guidão) são um exemplo clássico de síndrome do canal de Guyon. - Não confundir com uma lesão da fratura do epicôndilo medial (clássica para lesão do nervo ulnar em crianças). - A epicondilite medial (cotovelo de golfista) é uma condição diferente, mas as duas podem coexistir.