síndrome do túnel do tarso

**Anatomia:** O túnel do tarso é um canal fibro-ósseo na face medial do tornozelo. O assoalho é formado pelo tálus, pelo calcâneo e pelo maléolo medial. O teto é o retináculo dos flexores (ligamento laciniado). O conteúdo, de anterior para posterior, segue o mnemônico "Tom, Dick, And Very Nervous Harry": - Tendão do tibial posterior (Tibialis posterior) - Tendão do flexor longo dos dedos (Flexor Digitorum longus) - Artéria tibial posterior (Artery) - Veia tibial posterior (Vein) - Nervo tibial (Nerve) - Tendão do flexor longo do hálux (Flexor Hallucis longus)

O nervo tibial se divide, dentro do túnel ou logo distalmente a ele, nos nervos plantar medial, plantar lateral e calcâneo medial.

**Etiologia:** - Lesões que ocupam espaço: cisto ganglionar, lipoma, tenossinovite, varizes, músculo acessório (abdutor do hálux acessório), osteófitos, tumores. - Trauma: fratura ou entorse do tornozelo, com cicatrização ou edema pós-traumático. - Biomecânica: pronação excessiva do pé ou pé plano, com valgo do retropé estirando o nervo. - Sistêmica: artrite reumatoide, diabetes, hipotireoidismo e qualquer causa de edema ou inflamação. - Muitos casos são idiopáticos.

**Fisiopatologia:** O aumento da pressão no túnel causa isquemia e desmielinização do nervo, produzindo primeiro sintomas sensitivos e, em estágios mais tardios, comprometimento motor.

**Quadro clínico:** - Dor em queimação, formigamento ou em choque, e dormência na região plantar do pé, nos dedos e, às vezes, no calcanhar. - Os sintomas pioram em pé, ao caminhar ou à noite, e podem melhorar com o repouso. - Sinal de Tinel positivo sobre o nervo tibial atrás do maléolo medial. - O teste de dorsiflexão-eversão reproduz os sintomas. - Achados tardios incluem fraqueza ou atrofia dos músculos intrínsecos do pé (abdutor do hálux) e dedos em garra. - A preservação do dorso do pé ajuda a distinguir de patologia fibular ou de L5. - O ramo calcâneo medial muitas vezes se origina proximalmente ao túnel, por isso a sensibilidade do calcanhar pode ser preservada.

**Diagnóstico:** - Principalmente clínico. - A eletroneuromiografia/estudos de condução nervosa podem mostrar latências motoras e sensitivas distais prolongadas dos nervos plantares medial e lateral. Costumam ser normais, portanto um exame negativo não exclui o diagnóstico. - A RM ou a ultrassonografia identificam lesões que ocupam espaço.

**Diagnóstico diferencial:** - Fasciite plantar (dor no calcanhar pior nos primeiros passos pela manhã) - Neuroma de Morton (dor entre o 3º e o 4º dedos) - Neuropatia periférica (distribuição em bota e luva) - Radiculopatia de S1 ou L5 - Doença arterial periférica

**Tratamento:** - Conservador: repouso, AINEs, órteses ou suportes de arco plantar para corrigir a pronação, modificação das atividades e infiltração de corticosteroide. - Cirúrgico: liberação do túnel do tarso (descompressão do retináculo dos flexores) com remoção de qualquer lesão expansiva, nos casos refratários ou com causa estrutural clara. Os resultados são melhores quando uma massa bem delimitada é a causa.

**Pérola de alto rendimento:** Pense em "túnel do carpo do pé". A associação-chave nas provas é o nervo tibial (L4-S3) passando atrás do maléolo medial, com dor plantar em queimação e sinal de Tinel positivo. Não confunda com a síndrome do túnel do tarso anterior, que acomete o nervo fibular profundo sob o retináculo inferior dos extensores e causa dor no dorso do pé e no primeiro espaço interdigital.