síndrome poliglandular autoimune

**SPA-1 (APECED: Autoimmune Polyendocrinopathy-Candidiasis-Ectodermal Dystrophy)** - Genética: mutação de perda de função AUTOSSÔMICA RECESSIVA no gene AIRE (autoimmune regulator), no cromossomo 21. Normalmente, o AIRE promove a expressão de antígenos de tecidos periféricos nas células epiteliais tímicas medulares, permitindo a seleção negativa de linfócitos T autorreativos (tolerância central). Sua perda leva ao escape de linfócitos T autorreativos, além de desenvolvimento defeituoso de células Treg. - Início: lactância/infância. - Tríade diagnóstica (são necessários 2 de 3): (1) candidíase mucocutânea crônica (geralmente a primeira manifestação, com frequência aos <5 anos; associada a autoanticorpos neutralizantes contra IL-17 e IL-22), (2) hipoparatireoidismo (geralmente o seguinte, ~5-10 anos de idade), (3) insuficiência adrenal primária/doença de Addison (geralmente até a adolescência). - Outras manifestações: falência gonadal primária, hipoplasia do esmalte/distrofia ectodérmica (distrofia ungueal), alopecia, vitiligo, anemia perniciosa, hepatite autoimune, má absorção, asplenia. Doença tireoidiana autoimune e DM1 são menos comuns do que na SPA-2. - Anticorpos: anticorpos anti-interferon (IFN tipo I) são altamente sensíveis; também anti-21-hidroxilase, anti-17α-hidroxilase, anti-enzima de clivagem da cadeia lateral, anti-descarboxilase de L-aminoácidos aromáticos, anti-triptofano hidroxilase.

**SPA-2 (síndrome de Schmidt)** - A SPA mais comum. Poligênica, associada a HLA-DR3 e HLA-DR4 (e a variantes de CTLA-4); NÃO relacionada ao AIRE. Predomínio no sexo feminino, início na vida adulta (20-40 anos). - Característica definidora: doença de Addison (adrenalite autoimune) associada a PELO MENOS um dos seguintes: doença tireoidiana autoimune (Hashimoto ou Graves) e/ou diabetes mellitus tipo 1. - Também associadas: doença celíaca, vitiligo, anemia perniciosa, insuficiência ovariana primária, alopecia areata, miastenia gravis. - SEM candidíase ou hipoparatireoidismo (principais características que a distinguem da SPA-1). - Pérola clássica: variante síndrome de Carpenter: Addison + Hashimoto = síndrome de Schmidt; Addison + Hashimoto + DM1 é frequentemente chamada de síndrome de Carpenter. Cuidado: iniciar levotiroxina antes da reposição de glicocorticoide em doença de Addison não reconhecida pode precipitar crise adrenal (o hormônio tireoidiano aumenta a depuração do cortisol); portanto, sempre repor os glicocorticoides primeiro.

**SPA-3**: Doença tireoidiana autoimune + outra doença autoimune (p. ex., DM1, anemia perniciosa, vitiligo) SEM doença de Addison. Às vezes é subdividida (3A-3C); a SPA-4 é uma categoria abrangente para outras combinações.

**IPEX (não é uma SPA propriamente dita, mas é relacionada e de alto rendimento)**: mutação de FOXP3 ligada ao X, ausência de Treg; Immune dysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked. Manifesta-se em lactentes do sexo masculino com diarreia intratável, DM1 (neonatal), eczema e tireoidite.

**Mnemônico**: SPA-1 = "CHAI-A"/"Candida, Hypoparathyroid, Addison" em uma criança (AIRE, recessiva, cromossomo 21). SPA-2 = "Addison + tireoide/DM1" em um adulto (HLA-DR3/4). SPA-3 = "tireoide + outra, sem Addison."

**Abordagem clínica/manejo**: - Rastrear outras endocrinopatias autoimunes em pacientes com uma endocrinopatia autoimune (TSH, glicemia/HbA1c, anticorpo anti-21-hidroxilase, teste de estímulo com ACTH, cálcio/PTH, B12, sorologia para doença celíaca). Recomenda-se rastreamento familiar. - Tratar cada deficiência com reposição hormonal: glicocorticoide (hidrocortisona) ± mineralocorticoide (fludrocortisona), levotiroxina, insulina, cálcio/calcitriol para hipoparatireoidismo, antifúngicos para candidíase. - Sempre repor os glicocorticoides ANTES do hormônio tireoidiano para evitar crise adrenal. - O prognóstico é bom com reconhecimento precoce; os principais perigos são a crise adrenal não diagnosticada e a hipocalcemia.

**Pérolas para provas**: Criança com candidíase/sapinho recorrente associada a tetania hipocalcêmica (sinais de Chvostek/Trousseau) → pensar em SPA-1/AIRE. Mulher de meia-idade com DM1 e hiperpigmentação, hipotensão, hiponatremia, hipercalemia → pensar em SPA-2. A insuficiência adrenal primária (ACTH elevado, hiperpigmentação) nos EUA é mais comumente autoimune (anticorpos anti-21-hidroxilase).