sinusite crônica

**Definição:** Sintomas por ≥12 semanas (aguda <4 semanas; subaguda 4–12 semanas; aguda recorrente ≥4 episódios/ano com intervalos assintomáticos). O diagnóstico exige sintomas mais documentação objetiva (pus/edema/pólipos na rinoscopia anterior ou na endoscopia nasal, ou espessamento/opacificação da mucosa na TC).

**Fisiopatologia:** - Obstrução do complexo ostiomeatal (drena os seios frontal, maxilar e etmoidal anterior para o meato médio) → comprometimento da depuração mucociliar → estase de muco, hipóxia e inflamação. - Multifatorial: inflamação persistente da mucosa (não simplesmente infecção bacteriana crônica), disfunção da barreira epitelial, biofilmes, alergia e respostas imunes desreguladas. - A CRSwNP costuma ser uma inflamação do tipo 2 (Th2): eosinófilos, IL-4, IL-5, IL-13 e IgE. A CRSsNP é mais frequentemente neutrofílica/com viés Th1. - Fatores predisponentes: rinite alérgica, variantes anatômicas (desvio de septo, concha bulhosa), IVAS viral prévia, tabagismo, infecção dentária (seio maxilar), imunodeficiência (IDCV, deficiência seletiva de IgA), fibrose cística, discinesia ciliar primária (síndrome de Kartagener), DRGE e sensibilidade à aspirina.

**Principais associações (alto rendimento):** - **Tríade de Samter / DREA (doença respiratória exacerbada por aspirina):** asma + sensibilidade à aspirina/AINEs + pólipos nasais (inibição da COX-1 → ↓PGE2, desvio para leucotrienos). - **Fibrose cística:** pólipos nasais em uma criança → pensar em FC (defeito do CFTR, muco espesso). - **Granulomatose eosinofílica com poliangiite (Churg-Strauss):** asma, eosinofilia, sinusite/pólipos, p-ANCA. - **Granulomatose com poliangiite:** sinusite crônica, deformidade em nariz em sela, c-ANCA, acometimento pulmonar e renal. - **Rinossinusite fúngica alérgica:** hipersensibilidade tipo I a fungos (Aspergillus, Bipolaris), "mucina alérgica" espessa, eosinófilos e TC mostrando material hiperatenuante. - **Síndrome de Kartagener:** defeito do braço de dineína → sinusite crônica, bronquiectasias, situs inversus, infertilidade.

**Microbiologia:** - Aguda: *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, *Moraxella catarrhalis*. - Crônica: frequentemente polimicrobiana, com *S. aureus*, anaeróbios e estafilococos coagulase-negativos. A formação de biofilme é comum. - Pseudomonas, particularmente na FC ou em pacientes imunocomprometidos. - Sinusite fúngica invasiva (Mucor/Rhizopus): cetoacidose diabética ou neutropenia → escara necrótica negra, emergência cirúrgica (tratar com desbridamento e anfotericina B). O Aspergillus também é uma causa.

**Características clínicas:** congestão nasal, secreção espessa, gotejamento pós-nasal, pressão facial, hiposmia/anosmia, halitose, tosse, fadiga e, às vezes, plenitude auricular. Febre é menos comum do que na sinusite aguda.

**Diagnóstico:** Clínico mais rinoscopia anterior ou endoscopia nasal. A TC dos seios da face é o método de imagem de escolha (não as radiografias simples). Considerar teste alérgico, cloreto no suor (FC), dosagem de imunoglobulinas e biópsia/ANCA se houver suspeita de vasculite.

**Tratamento:** - Primeira linha: irrigação nasal com solução salina + corticoides intranasais (base do tratamento). - Cursos curtos de corticoide oral para exacerbações da CRSwNP ou uso perioperatório. - Antibióticos apenas para exacerbações bacterianas agudas ou terapia guiada por cultura (amoxicilina-clavulanato é a primeira linha para sinusite bacteriana aguda). - Tratar alergias, DRGE e outros fatores contribuintes. - Biológicos para CRSwNP tipo 2 refratária: dupilumabe (anti-IL-4Rα), omalizumabe (anti-IgE) e mepolizumabe (anti-IL-5). - Cirurgia endoscópica funcional dos seios paranasais (FESS) se a terapia clínica falhar, para restaurar a drenagem ostiomeatal.

**Complicações (alto rendimento):** Disseminação por osso fino, veias emissárias sem válvulas e pela lâmina papirácea do etmoide. - Orbitárias: celulite pré-septal (periorbitária) → celulite orbitária (proptose, movimentos extraoculares dolorosos/limitados, ↓ da visão) → abscesso subperiosteal/orbitário. A sinusite etmoidal é a fonte mais comum. - Intracranianas: trombose do seio cavernoso (oftalmoplegia por acometimento dos nervos cranianos III, IV, V1, V2 e VI, quemose, febre), meningite, empiema epidural/subdural, abscesso cerebral. - Sinusite frontal → tumor de Pott (abscesso subperiosteal com osteomielite do osso frontal). - Formação de mucocele e osteomielite.

**Pérolas:** O seio maxilar é o mais comumente infectado (seu óstio fica alto na parede medial, então a drenagem é ruim contra a gravidade). A transiluminação e as radiografias simples têm baixa sensibilidade. A maior parte das rinossinusites agudas é viral e se resolve em 7–10 dias. Suspeitar de infecção bacteriana se os sintomas persistirem por >10 dias sem melhora, forem graves (febre alta, secreção purulenta por ≥3–4 dias) ou se houver "piora dupla".