sistema nervoso autônomo

**ANATOMIA / ORGANIZAÇÃO** - Cadeia eferente de dois neurônios: neurônio pré-ganglionar (SNC, fibras B mielinizadas) → gânglio autonômico → neurônio pós-ganglionar (fibras C não mielinizadas) → órgão efetor. - **Simpático (toracolombar, T1–L2):** Fibras pré-ganglionares curtas, pós-ganglionares longas. Os gânglios são paravertebrais (cadeia simpática) ou pré-vertebrais (celíaco, mesentérico superior/inferior). A origem é o corno lateral da medula espinhal (coluna celular intermediolateral). - **Parassimpático (craniossacral):** NC III, VII, IX, X e S2–S4 (nervos esplâncnicos pélvicos). Fibras pré-ganglionares longas, pós-ganglionares curtas; os gânglios ficam próximos ou dentro do órgão-alvo. O nervo vago (NC X) supre a maior parte das vísceras torácicas e abdominais até a flexura esplênica; S2–S4 supre o cólon distal, a bexiga e os genitais ("S2, 3, 4 keep the penis off the floor" [S2, 3, 4 mantêm o pênis longe do chão]; ereção = parassimpático, ejaculação = simpático: "point and shoot" [apontar e disparar]). - **Sistema nervoso entérico:** O plexo mioentérico (Auerbach) controla a motilidade; o plexo submucoso (Meissner) controla a secreção e a absorção. É modulado pelo SNA, mas pode funcionar de forma independente.

**NEUROTRANSMISSORES E RECEPTORES** - A ACh é liberada por todos os neurônios pré-ganglionares (simpáticos e parassimpáticos) sobre receptores nicotínicos (Nn) nos gânglios. - Pós-ganglionar parassimpático: ACh → receptores muscarínicos (M1–M5). - M1: SNC, sistema nervoso entérico (Gq) - M2: coração, diminui a FC e a contratilidade (Gi) - M3: contração da musculatura lisa, glândulas, constrição pupilar (Gq) - Pós-ganglionar simpático: norepinefrina (NE) → receptores adrenérgicos. **Exceções:** glândulas sudoríparas (muscarínico, ACh) e musculatura lisa vascular renal (dopamina D1). - Medula adrenal: gânglio simpático modificado. As fibras pré-ganglionares liberam ACh (nicotínico) sobre as células cromafins, que liberam cerca de 80% de epinefrina e cerca de 20% de NE na corrente sanguínea. - Receptores adrenérgicos: - α1 (Gq): vasoconstrição, midríase, ↑ tônus esfincteriano (bexiga, TGI) - α2 (Gi): ↓ liberação de NE (pré-sináptico), ↓ insulina, ↓ humor aquoso - β1 (Gs): ↑ FC, contratilidade, liberação de renina (células justaglomerulares) - β2 (Gs): broncodilatação, vasodilatação do músculo esquelético, relaxamento uterino, glicogenólise, lipólise - β3 (Gs): lipólise, relaxamento do detrusor da bexiga - D1 (Gs): vasodilatação renal e mesentérica - Mnemônico para a sinalização por proteína G: "q-i-s-q-i-s-s-s" para α1, α2, β1, β2, M1, M2, M3, D1/D2 (α1=q, α2=i, β=s; M1, 3, α1 = q; M2, α2, D2 = i; D1, β1, β2, β3, H2, V2 = s).

**CONTROLE CENTRAL E REFLEXOS** - Hipotálamo (integra), núcleos do tronco encefálico (núcleo do trato solitário recebe aferências viscerais; núcleo motor dorsal do vago; núcleo ambíguo; núcleo de Edinger-Westphal) e sistema límbico. - **Reflexo barorreceptor:** Seio carotídeo (NC IX) e arco aórtico (NC X) → NTS. ↑ PA → ↑ saída parassimpática e ↓ saída simpática → ↓ FC e PA. A massagem carotídea ativa esse reflexo, que é usado para reverter TSV. - **Reflexo pupilar à luz:** Aferente NC II; eferente parassimpático NC III (Edinger-Westphal) → gânglio ciliar → músculo esfíncter da pupila. - **Micção:** O parassimpático (S2–S4) contrai o detrusor e relaxa o esfíncter interno. O simpático (nervo hipogástrico) relaxa o detrusor (β3) e contrai o esfíncter interno (α1) para o armazenamento. O somático (nervo pudendo) controla o esfíncter externo.

**CORRELAÇÕES CLÍNICAS** - **Síndrome de Horner:** Suprimento simpático da cabeça e do pescoço interrompido. Tríade: ptose, miose, anidrose (± enoftalmia). Causas: tumor de Pancoast, dissecção carotídea, síndrome medular lateral (Wallenberg). - **Disreflexia autonômica:** Lesão medular em T6 ou acima → estímulo nocivo (distensão vesical, fecaloma) abaixo da lesão → descarga simpática descontrolada → hipertensão grave, cefaleia, rubor acima da lesão, com bradicardia reflexa. Tratar removendo o gatilho (p. ex., sondagem vesical) e sentando o paciente. - **Feocromocitoma:** Tumor de células cromafins secretor de catecolaminas → hipertensão episódica, cefaleia, sudorese, palpitações. Administrar um bloqueador α (fenoxibenzamina) antes de um bloqueador β para evitar estimulação α sem oposição. - **Neuropatia autonômica diabética:** Hipotensão ortostática, gastroparesia, disfunção erétil, bexiga neurogênica, taquicardia de repouso. - **Hipotensão ortostática neurogênica:** Doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas (Shy-Drager), falência autonômica pura. Tratar com fludrocortisona, midodrina (agonista α1), droxidopa. - **Doença de Hirschsprung:** Ausência de células ganglionares entéricas (plexos de Auerbach e Meissner) por falha na migração da crista neural (mutação de RET) → obstrução funcional. - **Acalasia:** Perda de neurônios mioentéricos inibitórios (NO/VIP) → falha no relaxamento do EEI. - **Síndrome de Guillain-Barré:** Pode causar instabilidade autonômica (arritmias, PA lábil). - **Botulismo:** Bloqueia a liberação de ACh → quadro semelhante ao anticolinérgico (pupilas dilatadas, boca seca, constipação, retenção urinária) com paralisia descendente.

**FARMACOLOGIA DE ALTO RENDIMENTO** - **Colinomiméticos:** Agonistas diretos (betanecol: retenção urinária/íleo; carbacol, pilocarpina: glaucoma, Sjögren). Indiretos (inibidores da AChE): neostigmina, piridostigmina (miastenia gravis), fisostigmina (intoxicação anticolinérgica), donepezila (doença de Alzheimer), edrofônio. - **Intoxicação por organofosforados:** Inibição irreversível da AChE → DUMBBELSS (diarreia, micção, miose, broncoespasmo, bradicardia, êmese, lacrimejamento, salivação, sudorese) mais efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza). Tratar com atropina (muscarínico) e pralidoxima (reativa a AChE se administrada precocemente). - **Anticolinérgicos:** Atropina (bradicardia, intoxicação por organofosforados), ipratrópio/tiotrópio (DPOC), oxibutinina (bexiga hiperativa), escopolamina (cinetose), benzatropina (doença de Parkinson). Toxicidade: "hot as a hare, dry as a bone, red as a beet, blind as a bat, mad as a hatter" [quente como uma lebre, seco como um osso, vermelho como uma beterraba, cego como um morcego, louco como um chapeleiro]. - **Simpaticomiméticos:** Epinefrina (anafilaxia), norepinefrina (choque séptico), dopamina (dose baixa D1, média β1, alta α1), dobutamina (β1 > β2; choque cardiogênico), fenilefrina (α1; descongestionante nasal, midríase), isoprenalina (β1 = β2), salbutamol (β2). - **Simpatolíticos:** Clonidina e α-metildopa (agonistas α2 centrais; a metildopa é usada na gestação), prazosina e outros bloqueadores α1 (HPB, hipertensão, pesadelos do TEPT), betabloqueadores (cardiosseletivos: metoprolol, atenolol, esmolol; não seletivos: propranolol, nadolol; carvedilol e labetalol também bloqueiam α1). - **Bloqueadores ganglionares:** Hexametônio (antagonista nicotínico Nn). Os efeitos dependem do tônus dominante de cada órgão (parassimpático no coração, simpático na vasculatura). - **Junção neuromuscular (somática, não do SNA):** Receptores nicotínicos Nm, portanto não confundir com Nn nos gânglios autonômicos.

**EFEITOS NOS ÓRGÃOS (SIMPÁTICO vs PARASSIMPÁTICO)** - Olho: Simpático → midríase (α1; músculo dilatador radial); parassimpático → miose (M3; músculo esfíncter da pupila) e acomodação (contração do músculo ciliar). - Coração: Simpático ↑ FC, contratilidade, velocidade de condução (β1); parassimpático ↓ FC e condução AV (M2). O nó sinoatrial está sob tônus vagal dominante em repouso. - Pulmões: Simpático → broncodilatação (β2); parassimpático → broncoconstrição e ↑ secreções (M3). - TGI: Simpático ↓ motilidade e contrai esfíncteres; parassimpático ↑ motilidade, secreção e relaxa esfíncteres. - Bexiga: ver micção acima. - Fígado/metabolismo: Simpático → glicogenólise e gliconeogênese. - Pele: Simpático → piloereção (α1), sudorese (muscarínico). - Glândulas salivares: Simpático → saliva espessa e viscosa (β); parassimpático → saliva aquosa e abundante (M3).

**DICAS PARA A PROVA** - Conheça as exceções: glândulas sudoríparas (simpático colinérgico), medula adrenal (fibra pré-ganglionar diretamente), vasculatura renal (dopamina). - Os efeitos simpáticos em repouso são regulados principalmente pelo tônus vascular; o sistema parassimpático domina em repouso no coração. - Preveja os efeitos dos fármacos identificando o receptor e a proteína G: Gq → ↑ IP3/DAG/Ca²⁺; Gi → ↓ AMPc; Gs → ↑ AMPc. - Lembre-se de que o nervo vago carrega cerca de 75% de todas as fibras parassimpáticas.