sistema renina-angiotensina

**Cascata** - O angiotensinogênio (fígado, produzido de forma constitutiva) é clivado pela **renina** (das células justaglomerulares [JG] da arteríola aferente) em **angiotensina I** (inativa). - A **ECA** (enzima conversora de angiotensina, principalmente no endotélio dos capilares pulmonares) converte a angiotensina I em **angiotensina II (Ang II)**. A ECA também degrada a **bradicinina**.

**Estímulos para a liberação de renina** 1. ↓ da pressão de perfusão renal (barorreceptores na arteríola aferente), como na hipotensão, na hemorragia ou na estenose da artéria renal. 2. ↓ da oferta de NaCl à mácula densa (túbulo distal). A mácula densa sinaliza para as células JG. 3. ↑ do tônus simpático via receptores β1 nas células JG. - A liberação de renina é inibida pela Ang II (retroalimentação negativa), pelo ANP e pelo aumento da pressão na arteríola aferente.

**Ações da Ang II (receptor AT1, Gq)** - Vasoconstrição das arteríolas, com constrição preferencial da arteríola eferente. Isso ↑ a resistência vascular sistêmica e a PA, e ↑ a TFG/fração de filtração (FF = TFG/FPR). - ↑ da secreção de **aldosterona** pela zona glomerulosa. Isso ↑ a reabsorção de Na+ (ENaC) e a secreção de K+/H+ nas células principais e nas células intercaladas α do ducto coletor, de modo que o volume se expande, e o sistema pode causar hipocalemia e alcalose metabólica. - ↑ da troca Na+/H+ no túbulo proximal, o que ↑ a reabsorção de Na+ e HCO3- (alcalose de contração). - ↑ da liberação de **ADH** pela neuro-hipófise. - Estimula a **sede** (hipotálamo). - Remodelamento cardíaco e vascular (hipertrofia, fibrose) na ativação crônica.

**Correlações clínicas** - **Inibidores da ECA** (-pril): ↓ Ang II e ↑ bradicinina. Efeitos adversos: tosse seca, angioedema, hipercalemia, teratogenicidade (malformações renais fetais), LRA na estenose bilateral da artéria renal e ↑ da creatinina pela redução do tônus eferente. São contraindicados na gestação. Benefícios: HAS, ICFEr, pós-IAM e nefropatia diabética (retardam a progressão por dilatar as arteríolas eferentes). - **BRAs** (-sartana): bloqueiam o AT1. Têm os mesmos efeitos dos inibidores da ECA, mas sem tosse ou angioedema, porque a bradicinina não está ↑ (usar na intolerância aos inibidores da ECA). - **Alisquireno**: inibidor direto da renina. - **Antagonistas da aldosterona** (espironolactona, eplerenona): hipercalemia. A espironolactona pode causar ginecomastia. - **HAS renovascular** (estenose da artéria renal por aterosclerose em idosos ou displasia fibromuscular em mulheres jovens): o rim estenótico fica hipoperfundido, com ↑ da renina, e o rim contralateral é suprimido. Procurar sopro abdominal e aspecto em "colar de contas" ("string of beads") na imagem na displasia fibromuscular. - **Hiperaldosteronismo primário (Conn)**: ↑ aldosterona com **↓ renina** (HAS, hipocalemia, alcalose metabólica). O hiperaldosteronismo secundário (ICC, cirrose, síndrome nefrótica, estenose da artéria renal) cursa com **↑ renina**. - **Tumor de células justaglomerulares (reninoma)**: ↑ renina, HAS, hipocalemia. - **Insuficiência cardíaca**: a ativação crônica do SRAA é mal adaptativa, e por isso os inibidores da ECA, os BRAs, o INRA (sacubitril/valsartana) e os ARMs melhoram a mortalidade. - **Sacubitril** (inibidor da neprilisina) ↑ os peptídeos natriuréticos e a bradicinina, e é combinado com a valsartana. É contraindicado com inibidores da ECA (risco de angioedema). - Os **AINEs** atenuam a dilatação aferente mediada por prostaglandinas, de modo que, na depleção de volume com uso de inibidor da ECA/BRA ("triple whammy" com diuréticos), aumentam o risco de LRA. - **Sistema oposto**: ANP/BNP (↑ TFG, ↓ renina, natriurese).

**Pontos de alto rendimento** - A Ang II contrai a arteríola eferente: ↑ TFG, ↑ FF, ↓ FPR. Os inibidores da ECA e os BRAs revertem isso (↓ TFG, ↓ FF). - A Ang II é o principal estímulo para a aldosterona (junto com a hipercalemia). A renina é a etapa limitante. - A renina está ↑ na estenose da artéria renal, na hemorragia, na desidratação, na cirrose e na insuficiência cardíaca, e ↓ no hiperaldosteronismo primário e na HAS por excesso de volume.