Strongyloides

**Organismo e epidemiologia** - Strongyloides stercoralis: nematódeo encontrado em regiões tropicais/subtropicais, na zona rural dos Apalaches e no sudeste dos EUA; também endêmico no Sudeste Asiático, na América Latina e na África subsaariana. - Transmissão: larvas filariformes (L3, infectantes) presentes no solo contaminado penetram a pele íntegra (pés descalços). Não é necessário ingerir ovos.

**Ciclo de vida (alto rendimento)** 1. As larvas filariformes penetram a pele, entram na circulação venosa e seguem para os pulmões. 2. Ascendem pela árvore brônquica, são deglutidas e amadurecem em fêmeas adultas no duodeno/jejuno. 3. As fêmeas partenogenéticas penetram na mucosa e põem ovos. Os ovos eclodem no intestino, de modo que **larvas rabditoides (e não ovos) são eliminadas nas fezes**. 4. **Autoinfecção:** as larvas rabditoides sofrem muda para larvas filariformes no intestino e penetram a mucosa colônica ou a pele perianal. Isso permite que a infecção persista por décadas após a saída de uma área endêmica (p. ex., veteranos/prisioneiros de guerra da Segunda Guerra Mundial, refugiados). - Mnemônico: "Strongyloides = **S**tool **l**arvae, not eggs" [larvas nas fezes, não ovos]; a infecção pode se autoperpetuar.

**Manifestações clínicas** - Cutâneas: exantema papular pruriginoso no local de penetração. **Larva currens** é um trajeto urticariforme serpiginoso de migração rápida (até 5–10 cm/h), tipicamente nas nádegas, no períneo e no tronco, decorrente da autoinfecção. - Pulmonares (síndrome semelhante à de Löffler): tosse, sibilância e infiltrados pulmonares transitórios durante a migração das larvas. - Gastrointestinais: dor epigástrica, diarreia, náusea, má absorção. Pode simular doença ulcerosa péptica. - A **eosinofilia** é comum na infecção crônica, mas pode estar ausente na hiperinfecção, especialmente com uso de corticosteroides (sinal de mau prognóstico).

**Hiperinfecção e estrongiloidíase disseminada** - Fatores de risco: corticosteroides (o mais importante, mesmo em cursos curtos), HTLV-1, neoplasia hematológica, transplante e outras imunossupressões (p. ex., inibidores de TNF, quimioterapia). **O HIV isoladamente é um fator de risco mais fraco.** - A autoinfecção acelerada leva a uma carga larvária maciça. As larvas se disseminam para os pulmões (SDRA, hemorragia difusa), o SNC (meningite) e outros órgãos. - A flora intestinal é carreada junto com as larvas, causando **bacteremia/sepse por gram-negativos e meningite polimicrobiana recorrente** (p. ex., E. coli, Klebsiella, Enterococcus). - A mortalidade é alta (frequentemente >50%) se não tratada.

**Diagnóstico** - Exame de fezes para larvas rabditoides (baixa sensibilidade por amostra; repetir ×3 ou usar métodos de concentração). - A **cultura em placa de ágar** ou a técnica de Baermann aumenta a sensibilidade. - A sorologia (ELISA IgG) é útil para triagem, embora possa haver reação cruzada com outros helmintos. - Na hiperinfecção, podem ser encontradas larvas no escarro, no lavado broncoalveolar ou em outros líquidos. - Aspirado/biópsia duodenal raramente é necessário.

**Tratamento** - A **ivermectina** é a primeira linha (liga-se aos canais de Cl⁻ dependentes de glutamato, causando hiperpolarização e paralisia do verme). O albendazol é menos eficaz. - Hiperinfecção: ivermectina prolongada até que fezes/escarro estejam negativos por ≥2 semanas, mais antibióticos de amplo espectro para bactérias entéricas e redução da imunossupressão, se possível. - **Prevenção/triagem:** rastrear ou tratar empiricamente pacientes de regiões endêmicas antes de iniciar corticosteroides ou outra imunossupressão, ou antes de transplante. - Cautela: em áreas endêmicas para Loa loa, a ivermectina pode causar encefalopatia em casos com altas cargas de microfilárias.

**Pérolas para a prova** - Strongyloides é o helminto com **autoinfecção**. Enterobius (oxiúro) também pode causar reinfecção, mas pela via fecal-oral. - Diferenciar dos ancilostomídeos (Ancylostoma/Necator): ambos penetram a pele e passam pelos pulmões. Os ancilostomídeos causam **anemia ferropriva** e são diagnosticados pelos **ovos** nas fezes. Os ovos de Strongyloides geralmente não são vistos nas fezes. - Vinheta clássica: imigrante ou veterano de área endêmica desenvolve sepse ou meningite por gram-negativos, infiltrados pulmonares e diarreia após iniciar prednisona. Resposta: estrongiloidíase disseminada, tratada com ivermectina.