terapia de indução

**Conceito geral:** A indução é a primeira fase, de alta intensidade, de um esquema com múltiplas fases (indução → consolidação/intensificação → manutenção). O objetivo é reduzir rapidamente a carga de doença ou a atividade imune. É seguida por terapia de menor intensidade para sustentar a resposta e limitar a toxicidade.

**1. Oncologia (neoplasias hematológicas)** - Objetivo: remissão completa (RC), definida como <5% de blastos na medula com recuperação dos hemogramas. - LMA: "7+3" = citarabina em infusão contínua por 7 dias (x7) + uma antraciclina (daunorrubicina ou idarrubicina) por 3 dias (x3). Principais toxicidades: a citarabina causa toxicidade cerebelar e mielossupressão; daunorrubicina/doxorrubicina causam cardiomiopatia dilatada (lesão por radicais livres; dexrazoxano é cardioprotetor). A leucemia promielocítica aguda (LPA, t(15;17), PML-RARA) é tratada com ATRA (ácido all-trans retinoico) + trióxido de arsênio. O ATRA causa síndrome de diferenciação (febre, dispneia, derrames, ganho de peso), tratada com dexametasona. A LPA está associada a CIVD. - LLA: indução com múltiplos agentes, com vincristina, um corticosteroide (prednisona ou dexametasona) e uma antraciclina, com ou sem L-asparaginase. A vincristina causa neuropatia periférica e SIADH. A asparaginase causa pancreatite, trombose e hipersensibilidade. A LLA Ph+ (t(9;22)) acrescenta um ITK. Realiza-se profilaxia do SNC com metotrexato intratecal porque o SNC e os testículos são locais santuário. A manutenção usa 6-MP e metotrexato. - Mieloma múltiplo: indução com um inibidor de proteassoma (bortezomibe), um imunomodulador (lenalidomida) e dexametasona, frequentemente seguida de transplante autólogo de células-tronco. Anticorpos anti-CD38 (daratumumabe) são frequentemente adicionados na prática atual. - Outros: quimioimunoterapia de indução para linfomas. A quimioterapia neoadjuvante para tumores sólidos às vezes também é chamada de quimioterapia de indução (p. ex., câncer de cabeça e pescoço). - A síndrome de lise tumoral pode ocorrer durante a indução. Causa hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia. Previne-se com hidratação e alopurinol ou rasburicase (a rasburicase é contraindicada na deficiência de G6PD).

**2. Transplante** - A indução é uma imunossupressão intensa administrada no perioperatório (no momento do transplante) para reduzir a rejeição aguda, especialmente em receptores de alto risco imunológico. - Agentes: - Basiliximabe: anticorpo monoclonal anti-CD25 (cadeia α do receptor de IL-2) que bloqueia a ativação e a proliferação de linfócitos T. Em geral é bem tolerado. - Globulina antitimocitária (ATG): anticorpo policlonal que depleta linfócitos T. Os efeitos adversos incluem síndrome de liberação de citocinas, doença do soro e leucopenia/trombocitopenia. - Alentuzumabe: anticorpo anti-CD52 que causa depleção linfocitária profunda. - Corticosteroides em altas doses (metilprednisolona) comumente fazem parte da indução. - Esquema de manutenção após a indução: inibidor de calcineurina (tacrolimo ou ciclosporina) + antimetabólito (micofenolato ou azatioprina) ± corticosteroides. Tacrolimo e ciclosporina causam nefrotoxicidade. O tacrolimo também causa hiperglicemia e neurotoxicidade. A ciclosporina causa hiperplasia gengival e hirsutismo. Inibidores de mTOR (sirolimo, everolimo) causam hiperlipidemia e prejuízo da cicatrização de feridas. - Tipos de rejeição a conhecer: hiperaguda (minutos, anticorpos pré-formados, hipersensibilidade tipo II), aguda (semanas a meses, mediada por linfócitos T ou por anticorpos), crônica (meses a anos, com fibrose, vasculopatia ou bronquiolite obliterante).

**3. Doenças autoimunes/reumatológicas/renais** - Nefrite lúpica (classe III/IV): indução com glicocorticoides em altas doses + micofenolato ou ciclofosfamida, depois manutenção com micofenolato ou azatioprina. Belimumabe ou voclosporina podem ser adicionados. - Vasculite associada a ANCA (GPA, PAM): indução com glicocorticoides + rituximabe ou ciclofosfamida, depois manutenção com rituximabe ou azatioprina. - Efeitos adversos da ciclofosfamida: cistite hemorrágica (prevenir com mesna e hidratação), câncer de bexiga, mielossupressão e infertilidade. - Doença inflamatória intestinal: indução de remissão com corticosteroides ou biológicos (anti-TNF, como infliximabe), seguida de manutenção com agentes como azatioprina ou biológicos. Rastrear tuberculose latente antes de iniciar a terapia anti-TNF.

**4. Outros usos do termo** - A indução anestésica é um significado distinto: a fase inicial da anestesia geral (p. ex., propofol, etomidato, cetamina, com um bloqueador neuromuscular para intubação). - A indução do parto também é distinta: ocitocina, prostaglandinas (misoprostol, dinoprostona) ou maturação cervical. - O tratamento antituberculose tem uma "fase intensiva" (RIPE por 2 meses, x2) conceitualmente semelhante. O tratamento para H. pylori e para hepatite C não é chamado de indução.

**Ponto-chave de alto rendimento:** Indução = terapia inicial intensiva para obter remissão ou prevenir rejeição, distinta da terapia de manutenção, que usa menor intensidade para sustentar a resposta. Conheça as classes de fármacos e suas toxicidades características em cada contexto.