transtorno comportamental do sono REM

**Definição:** Parassonia do sono REM com episódios recorrentes de encenação dos sonhos (vocalização e/ou comportamentos motores complexos) durante o sono REM, devido à perda da atonia normal da musculatura esquelética do sono REM. Os pacientes geralmente recordam um sonho compatível com o comportamento (p. ex., estar sendo perseguido ou atacado) e acordam com facilidade e orientados, ao contrário do sonambulismo.

**Fisiologia normal:** Durante o sono REM, o núcleo sublaterodorsal (subcoeruleus) da ponte ativa neurônios glutamatérgicos que se projetam para o núcleo magnocelular do bulbo. Esses neurônios ativam então interneurônios inibitórios glicinérgicos/GABAérgicos que hiperpolarizam os motoneurônios alfa da medula espinal, produzindo atonia. Os músculos extraoculares e o diafragma são poupados.

**Fisiopatologia:** A degeneração ou disfunção desses circuitos de atonia do sono REM no tronco encefálico (tegmento pontino e bulbo) elimina a inibição, de modo que os motoneurônios ficam livres para encenar o conteúdo dos sonhos. No TCSREM idiopático, isso costuma ser um sinal precoce de patologia por alfa-sinucleína (corpos de Lewy/inclusões citoplasmáticas gliais) no tronco encefálico.

**Epidemiologia:** Tipicamente homens com mais de 50 anos (predomínio masculino no TCSREM idiopático). Pacientes mais jovens e mulheres têm maior probabilidade de TCSREM secundário, como na narcolepsia tipo 1 ou induzido por antidepressivos.

**Principais associações:** - **Alfa-sinucleinopatias:** Doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy e atrofia de múltiplos sistemas. A maioria dos pacientes com TCSREM idiopático acaba desenvolvendo uma delas, muitas vezes 10 anos ou mais depois; portanto, o TCSREM é um marcador prodrômico. O risco é maior para demência com corpos de Lewy (DCL) e doença de Parkinson (DP). O TCSREM é uma característica clínica central da DCL. - **Em geral não nas tauopatias:** O TCSREM é incomum na doença de Alzheimer, na PSP e na DCB. Isso ajuda a diferenciar a AMS (TCSREM comum) da PSP (TCSREM incomum). - **Narcolepsia** (especialmente tipo 1). - **Fármacos:** ISRS, IRSN, antidepressivos tricíclicos e IMAO (p. ex., venlafaxina) e mirtazapina. Também observado na abstinência de álcool ou de sedativos e em lesões do tronco encefálico (AVC, tumor, EM).

**Quadro clínico:** Sonhos vívidos, cheios de ação e violentos; gritos, socos, chutes e queda da cama; lesões no paciente ou no parceiro de cama (equimoses, lacerações, fraturas, hematoma subdural). Os episódios ocorrem na parte final da noite, quando os períodos de sono REM são mais longos. Outras características prodrômicas de sinucleinopatia incluem hiposmia, constipação e hipotensão ortostática.

**Diagnóstico:** A polissonografia com vídeo é o padrão-ouro. Mostra sono REM sem atonia (aumento da atividade tônica ou fásica na EMG do mento ou dos membros) além do comportamento de encenação dos sonhos observado. Excluir condições que simulam o quadro, como apneia obstrutiva do sono (pseudo-TCSREM), parassonias do sono NREM, crises epilépticas noturnas e pesadelos relacionados ao TEPT.

**Diferenciação das parassonias do sono NREM (sonambulismo, terror noturno):**

| | TCSREM | Parassonia NREM | |---|---|---| | Estágio do sono | REM | N3 (ondas lentas) | | Horário | Final da noite | Primeiro terço da noite | | Idade | Idosos | Crianças | | Recordação | Recordação vívida do sonho | Geralmente sem recordação | | Despertar | Desperta com facilidade, alerta | Difícil de despertar, confuso |

**Tratamento:** - **Medidas de segurança:** Remover objetos perigosos, acolchoar o chão, colocar o colchão no chão, usar grades ou barreiras na cama e, se necessário, fazer o parceiro de cama dormir separado. - **Farmacológico:** **Melatonina** (dose alta) e **clonazepam** são de primeira linha. A melatonina costuma ser preferida em idosos ou naqueles com demência, SAOS ou risco de quedas, devido aos efeitos adversos do clonazepam (sedação, confusão, quedas, depressão respiratória). - Revisar e, se possível, suspender os antidepressivos responsáveis. - Acompanhar a longo prazo quanto ao surgimento de doença neurodegenerativa.

**Pérola para a prova:** Um homem idoso cuja esposa relata que ele dá socos e grita durante o sono, com exame neurológico normal, tem TCSREM. Próximo passo: polissonografia. Orientar sobre o risco futuro de doença de Parkinson ou demência com corpos de Lewy e tratar com clonazepam ou melatonina.