transtorno disfórico pré-menstrual

**Definição/critérios do DSM-5:** Na maioria dos ciclos menstruais do último ano, ≥5 sintomas ocorrem na última semana antes da menstruação, começam a melhorar poucos dias após o início da menstruação e são mínimos ou ausentes na semana seguinte ao fim da menstruação. Pelo menos 1 sintoma deve ser de cada um destes grupos, da seguinte forma. (1) Sintomas afetivos centrais (≥1): labilidade afetiva acentuada, irritabilidade/raiva acentuada, humor acentuadamente deprimido/desesperança ou ansiedade/tensão acentuada. (2) Sintomas adicionais (para completar 5 no total): diminuição do interesse pelas atividades habituais, dificuldade de concentração, letargia/fadiga, alteração do apetite/desejo intenso por alimentos/compulsão alimentar, hipersonia ou insônia, sensação de estar sobrecarregada/fora de controle e sintomas físicos (dor ou edema mamário, dor articular/muscular, distensão abdominal, ganho de peso). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional. Não devem ser uma exacerbação de outro transtorno (p. ex., TDM, transtorno depressivo persistente, transtorno de pânico) nem ser atribuíveis a uma substância ou condição médica. O diagnóstico exige confirmação por **registro diário prospectivo dos sintomas por pelo menos 2 ciclos sintomáticos** (um diagnóstico provisório pode ser feito antes da confirmação).

**Fisiopatologia:** A causa não é totalmente compreendida. A hipótese principal é uma sensibilidade central anormal às flutuações cíclicas normais dos hormônios ovarianos (estradiol e progesterona), e não níveis hormonais anormais. Os níveis hormonais nas mulheres afetadas costumam ser normais. Um mediador-chave é a alopregnanolona (metabólito da progesterona e modulador alostérico positivo dos receptores GABA-A), com resposta alterada do receptor GABA-A. A desregulação serotoninérgica também está implicada, o que explica a resposta rápida aos ISRS. Os sintomas ocorrem apenas em ciclos ovulatórios e se resolvem com a supressão da ovulação, a gravidez e a menopausa.

**SPM vs TDPM:** A SPM é comum (~20–30% das mulheres com sintomas incômodos) e tem sintomas leves a moderados, sem prejuízo funcional importante. O TDPM acomete ~3–8% das mulheres em idade reprodutiva e tem sintomas graves, com prejuízo acentuado. Ambos se limitam à fase lútea. No TDPM, os sintomas de humor devem ser proeminentes.

**Diagnóstico diferencial:** TDM ou distimia com exacerbação pré-menstrual (os sintomas persistem ao longo do ciclo, portanto verificar semanas foliculares sem sintomas), transtorno bipolar, transtorno de ansiedade/pânico, doença da tireoide, perimenopausa, anemia e uso de substâncias. O registro prospectivo separa o TDPM dessas condições porque o TDPM tem um intervalo sem sintomas após a menstruação.

**Manejo:** - **Primeira linha:** ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram). Agem em dias, ao contrário das semanas necessárias no TDM, e podem ser administrados continuamente ou apenas durante a fase lútea (da ovulação até o início da menstruação). - **Também usados:** ACOs combinados contendo drospirenona (análogo da espironolactona com atividade antimineralocorticoide/antiandrogênica; aprovada pela FDA para TDPM com etinilestradiol, no esquema 24/4), especialmente se também se deseja contracepção. - **Casos refratários:** agonistas de GnRH (p. ex., leuprorrelina) com terapia add-back. A ooforectomia bilateral é o último recurso. - **Adjuvantes:** TCC, exercício, suplementação de cálcio (e possivelmente vitamina B6) e dieta pobre em cafeína, álcool e sal. A espironolactona pode ajudar na distensão abdominal.

**Pontos-chave para a prova:** O TDPM está em "Transtornos Depressivos" no DSM-5. O momento é o início na fase lútea, com remissão em poucos dias após o início da menstruação. O diagnóstico exige registro diário prospectivo dos sintomas por 2 ciclos. A terapia de primeira linha são os ISRS, que atuam rapidamente e podem ser administrados de forma intermitente. Os ACOs contendo drospirenona são uma alternativa. O risco de suicídio está elevado no TDPM grave, portanto deve-se rastreá-lo.