transtorno por uso de substâncias

DEFINIÇÃO / CRITÉRIOS DO DSM-5 (≥2 em 12 meses; 11 no total, agrupados em 4 domínios): - Controle prejudicado: (1) uso de quantidades maiores/por mais tempo do que o pretendido; (2) desejo persistente ou esforços malsucedidos para reduzir o uso; (3) muito tempo gasto para obter/usar/se recuperar da substância; (4) fissura (craving) (acrescentada no DSM-5). - Prejuízo social: (5) fracasso em cumprir obrigações importantes de papel; (6) uso continuado apesar de problemas sociais/interpessoais; (7) atividades importantes abandonadas ou reduzidas. - Uso de risco: (8) uso recorrente em situações fisicamente perigosas; (9) uso continuado apesar do conhecimento de problemas físicos/psicológicos causados ou agravados por ele. - Critérios farmacológicos: (10) tolerância; (11) abstinência. (Não são contados se a substância for tomada sob supervisão médica adequada, p. ex., opioides prescritos.) Observação: problemas legais recorrentes foram REMOVIDOS do DSM-5 e a fissura (craving) foi ACRESCENTADA. Gravidade: leve 2-3, moderada 4-5, grave ≥6. Especificadores: "em remissão inicial" (≥3 meses, mas <12 meses sem critérios, exceto fissura), "em remissão sustentada" (≥12 meses), "em ambiente controlado" e "em terapia de manutenção" (p. ex., metadona, buprenorfina).

FISIOPATOLOGIA: - Via dopaminérgica mesolímbica de "recompensa": área tegmentar ventral (ATV) → núcleo accumbens (além do córtex pré-frontal e da amígdala). As drogas aumentam a dopamina no núcleo accumbens. - O uso crônico causa neuroadaptação: tolerância, abstinência e sensibilização; redução da função pré-frontal (controle executivo); e ativação da amígdala/do sistema de estresse (reforço negativo), que impulsiona a recaída. - Ciclo: uso compulsivo (binge)/intoxicação → abstinência/afeto negativo → preocupação/fissura. - Fatores de risco: história familiar (herdabilidade ~40-60%), idade precoce do primeiro uso, transtornos psiquiátricos comórbidos (TDAH, transtorno de conduta/personalidade antissocial, depressão, TEPT, transtorno bipolar), trauma, uso entre pares, disponibilidade.

PONTOS DE ALTO RENDIMENTO ESPECÍFICOS POR SUBSTÂNCIA: - Álcool: Intoxicação → desinibição, fala arrastada, ataxia. Abstinência: tremor (6-24 h), convulsões (12-48 h), alucinose alcoólica (12-48 h), delirium tremens (48-96 h; instabilidade autonômica, confusão, alucinações; mortalidade se não tratado). Tratar com benzodiazepínicos (lorazepam/oxazepam se hepatopatia); administrar tiamina ANTES da glicose (prevenir encefalopatia de Wernicke). Manutenção: naltrexona, acamprosato, dissulfiram. Exames laboratoriais: ↑ GGT, AST:ALT >2:1, ↑ VCM. - Opioides: Intoxicação → miose, depressão respiratória, depressão do SNC; tratar com naloxona. Abstinência: midríase, rinorreia, lacrimejamento, bocejos, piloereção, diarreia, mialgias (semelhante a um quadro gripal, desconfortável, mas raramente fatal). Tratar com metadona (agonista pleno), buprenorfina (agonista parcial), naltrexona (antagonista), clonidina para sintomas autonômicos. - Estimulantes (cocaína, anfetaminas): Intoxicação → midríase, taquicardia, HAS, euforia, paranoia, arritmia, IAM, dor torácica; a cocaína bloqueia a recaptação de NE/DA/5-HT. Abstinência → "crash" (disforia, hipersonia, aumento do apetite). Evitar betabloqueadores puros na intoxicação aguda por cocaína (estimulação α sem oposição); usar benzodiazepínicos como primeira linha. - Benzodiazepínicos/barbitúricos: A abstinência pode causar convulsões e é potencialmente fatal. A overdose é tratada com flumazenil (benzodiazepínicos; cautela, pois pode precipitar convulsões). - Cannabis: hiperemia conjuntival, aumento do apetite, boca seca, percepção do tempo prejudicada; a abstinência é leve (irritabilidade, insônia). - Nicotina: Abstinência → irritabilidade, aumento do apetite, insônia. Tratar com terapia de reposição de nicotina, bupropiona, vareniclina (agonista nicotínico parcial α4β2). - PCP: Violência, nistagmo (vertical ou horizontal), hipertensão, analgesia; LSD: alucinações visuais, dilatação pupilar, "flashbacks" (transtorno persistente da percepção por alucinógenos).

PRINCÍPIOS DE MANEJO: - Rastreamento: CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener; ≥2 positivos sugerem transtorno por uso de álcool), AUDIT, CRAFFT (adolescentes), rastreamento com pergunta única. - Entrevista motivacional e modelo transteórico dos estágios de mudança (pré-contemplação → contemplação → preparação → ação → manutenção → recaída). - Tratamento: farmacoterapia (ver acima), TCC, manejo de contingências, programas de 12 passos (AA/NA), programas residenciais/ambulatoriais. Tratar transtornos psiquiátricos comórbidos (diagnóstico duplo). - Redução de danos: distribuição de naloxona, troca de agulhas, uso supervisionado. - As complicações médicas dependem da substância e da via (p. ex., uso IV → HIV, hepatite B/C, endocardite (valva tricúspide, S. aureus), abscessos).

MECANISMOS DE DEFESA/ASSOCIAÇÕES: A negação é o mecanismo de defesa clássico em pacientes com TUS. A dependência física (tolerância/abstinência) NÃO equivale a adicção; pacientes em uso de opioides prescritos adequadamente podem ter dependência física sem TUS.

DSM-IV → DSM-5: "Abuso" e "dependência" foram fundidos em um único transtorno com um contínuo de gravidade.