tríade de Virchow

**Componentes e exemplos**

1. **Estase (fluxo sanguíneo anormal)**: Imobilização prolongada (voos longos, repouso no leito, pós-operatório), fibrilação atrial (estase no átrio esquerdo), insuficiência cardíaca, varizes, gravidez (compressão da VCI/veias pélvicas) e estados de hiperviscosidade (policitemia vera, doença falciforme). A estase permite o contato das plaquetas com o endotélio e impede a diluição dos fatores de coagulação.

2. **Lesão endotelial**: Trauma, cirurgia (especialmente ortopédica: artroplastia de quadril e de joelho), cateteres de demora, placa aterosclerótica, vasculite e hipertensão. A lesão expõe o colágeno subendotelial e o fator tecidual, que ativa as plaquetas e a cascata de coagulação. Também reduz os produtos anticoagulantes endoteliais (prostaciclina, NO, tPA, trombomodulina). A lesão endotelial é o fator dominante nos trombos **arteriais** e cardíacos (p. ex., IAM, placas ulceradas).

3. **Hipercoagulabilidade**: - *Hereditária*: Fator V de Leiden (causa hereditária mais comum, resistência à proteína C ativada), mutação G20210A da protrombina, deficiência de proteína C ou S, deficiência de antitrombina III (também causa resistência à heparina). - *Adquirida*: Neoplasia maligna (síndrome de Trousseau, tromboflebite migratória, classicamente adenocarcinoma de pâncreas), síndrome antifosfolípide, síndrome nefrótica (perda urinária de antitrombina III), uso de estrogênio (ACO, terapia de reposição hormonal), gravidez, obesidade, tabagismo, trombocitopenia induzida por heparina e trauma grave/queimaduras.

**Significado clínico** - **TVP**: Edema unilateral de perna, dor, calor, eritema e sinal de Homans positivo (baixa sensibilidade e especificidade). O diagnóstico é feito com escore de Wells, D-dímero (alto valor preditivo negativo, usado quando a probabilidade pré-teste é baixa ou moderada) e ultrassonografia duplex com compressão. - **TEP**: Dispneia, dor torácica pleurítica, taquicardia, hipoxemia. O diagnóstico é feito com angiotomografia de artérias pulmonares (cintilografia de ventilação/perfusão se o contraste for contraindicado). - **Tratamento**: Anticoagulação com heparina/HBPM ou um DOAC (apixabana, rivaroxabana), seguida de varfarina ou um DOAC por 3+ meses. Usar filtro de VCI se a anticoagulação for contraindicada. - **Profilaxia**: Deambulação precoce, meias de compressão, compressão pneumática intermitente e profilaxia farmacológica para pacientes de alto risco.

**Pontos-chave para as provas** - Rudolf Virchow descreveu a tríade no século XIX. - Conheça o tipo de trombo: os trombos venosos são vermelhos (ricos em fibrina e hemácias, "trombos vermelhos") e se formam em áreas de estase. Os trombos arteriais são pálidos (ricos em plaquetas e fibrina) e se formam em áreas de fluxo alto e lesão endotelial. As linhas de Zahn (camadas alternadas pálidas de plaquetas/fibrina e escuras de hemácias) indicam um trombo formado *antes* da morte (ante mortem), ao contrário dos coágulos post mortem. - Embolia paradoxal: um trombo venoso atravessa um forame oval patente ou uma CIA para a circulação sistêmica, causando AVC. - Um enunciado comum: paciente de voo de longa distância ou pós-operatório desenvolve edema unilateral da panturrilha e, depois, dispneia súbita. A resposta é TVP com TEP. - Paciente jovem com TVP recorrente ou história familiar: pense em fator V de Leiden. TVP sem causa aparente em paciente idoso: investigar neoplasia maligna oculta.