triângulo de Hesselbach

**Limites (mnemônico: "REI")** - **R**eto do abdome: borda lateral (limite medial) - **E**pigástricos, vasos inferiores: limite lateral - **I**nguinal, ligamento: limite inferior (base)

**Assoalho:** fáscia transversal e aponeurose do músculo transverso do abdome. É uma área de fraqueza relativa, sem camada muscular.

**Importância clínica** - **Hérnia inguinal direta:** O conteúdo abdominal empurra diretamente através do assoalho fraco do triângulo, **medialmente** aos vasos epigástricos inferiores. É **adquirida**, geralmente em homens idosos, e está associada a levantamento de peso, tosse crônica, constipação ou esforço evacuatório, obesidade e fraqueza do tecido conjuntivo. A hérnia passa pelo **anel inguinal externo (superficial)**, mas **não** entra no anel profundo. Geralmente não desce até o escroto e **não é recoberta pela fáscia espermática interna** (o saco fica fora do funículo espermático). É **menos provável que estrangule** por causa do colo largo. - **Hérnia inguinal indireta:** Passa pelo **anel inguinal profundo, lateralmente** aos vasos epigástricos inferiores e, portanto, fica fora do triângulo. É **congênita**, causada por persistência do processo vaginal pérvio. É a **hérnia mais comum em ambos os sexos**. Acompanha o trajeto do funículo espermático, é recoberta pela fáscia espermática interna e pode chegar ao escroto. Tem maior risco de encarceramento e estrangulamento. - **Referência anatômica:** Os vasos epigástricos inferiores (ramos da artéria e da veia ilíacas externas) separam as hérnias diretas das indiretas. Essa distinção é feita na cirurgia, pois é difícil de fazer clinicamente.

**Pontos-chave para as provas** - As hérnias diretas são **mediais** aos vasos epigástricos inferiores, e as indiretas são **laterais**. - Não confundir o triângulo de Hesselbach com o **triângulo da morte (triangle of Doom)** (reparo laparoscópico: ducto deferente e vasos gonadais, com risco para os vasos ilíacos externos) nem com o **triângulo da dor (triangle of Pain)** (nervos inguinais: cutâneo femoral lateral, ramo femoral do genitofemoral). Ambos são referências na correção laparoscópica de hérnias. - A **hérnia femoral** fica **abaixo e lateralmente ao tubérculo púbico**, inferior ao ligamento inguinal. É mais comum em mulheres e tem alto risco de estrangulamento. - A **hérnia em calça (pantaloon hernia)** é uma hérnia combinada, direta e indireta, que se situa a cavaleiro dos vasos epigástricos inferiores, ou seja, com componentes nos dois lados deles. - O **tendão conjunto (foice inguinal)** reforça a parte medial da área. - O reparo é feito mais comumente com tela (técnica aberta de Lichtenstein ou TEP/TAPP laparoscópica). - Embriologia: o saco da hérnia indireta é o processo vaginal persistente. A hérnia direta é um defeito adquirido da fáscia transversal.