trombocitopenia induzida por heparina

**Definição:** A trombocitopenia induzida por heparina (TIH, tipo II) é uma reação medicamentosa pró-trombótica mediada por anticorpos. Não confundir com a TIH tipo I (não imune), uma queda plaquetária benigna, leve e precoce (dias 1–4), causada por agregação plaquetária direta induzida pela heparina, que se resolve espontaneamente sem suspender a heparina.

**Fisiopatologia (tipo II, reação de hipersensibilidade tipo II):** 1. A heparina se liga ao fator plaquetário 4 (PF4, liberado dos grânulos α das plaquetas), formando complexos PF4–heparina. 2. Isso expõe neoepítopos, e o organismo produz anticorpos IgG contra o complexo. 3. Os imunocomplexos IgG–PF4–heparina se ligam aos receptores FcγIIa das plaquetas, causando ativação e agregação plaquetária, liberação de micropartículas pró-coagulantes e geração de trombina. 4. Resultado: consumo de plaquetas (trombocitopenia) mais um estado de hipercoagulabilidade (trombose).

**Cronologia:** - Início típico 5–10 dias após o começo da heparina. - Início rápido (<24 horas) se houve exposição prévia nos últimos ~30–100 dias (anticorpos pré-formados). - A TIH de início tardio pode ocorrer após a suspensão da heparina.

**Fatores de risco:** - A heparina não fracionada (HNF) tem maior risco que a HBPM. - Pacientes cirúrgicos (especialmente cardíacos e ortopédicos) têm maior risco que pacientes clínicos.

**Características clínicas:** - A contagem de plaquetas cai >50% em relação ao basal (geralmente nadir de 20–60 mil; raramente <10 mil, e sangramento espontâneo é incomum apesar da trombocitopenia). - Trombose: TVP/TEP (mais comum), trombose arterial (isquemia de membro, AVC, IAM), trombose de seios venosos cerebrais, infarto hemorrágico adrenal. - Necrose de pele nos locais de injeção de heparina. - Reação sistêmica aguda após bolus intravenoso de heparina. - Gangrena venosa de membro induzida por varfarina se a varfarina for iniciada durante a TIH aguda (depleção de proteína C).

**Diagnóstico:** - Probabilidade pré-teste pelo **escore 4Ts**: Thrombocytopenia (trombocitopenia), Timing (tempo), Thrombosis (trombose), oTher causes of thrombocytopenia (ausência de outras causas de trombocitopenia). - Um escore 4Ts baixo praticamente exclui TIH (alto VPN). - Escore intermediário/alto: imunoensaio (ELISA PF4–heparina; alta sensibilidade, menor especificidade), depois confirmação com ensaio funcional (ensaio de liberação de serotonina, SRA, o padrão-ouro).

**Manejo:** 1. Suspender TODA heparina: HNF, HBPM, flushes de heparina, cateteres impregnados com heparina. 2. Iniciar um anticoagulante não heparínico mesmo sem trombose, pois o risco trombótico é alto: - Inibidores diretos da trombina: argatrobana (depuração hepática; usar na insuficiência renal), bivalirudina. - Fondaparinux (inibidor indireto do fator Xa); os DOACs (p. ex., rivaroxabana, apixabana) também são usados em pacientes estáveis. 3. Evitar transfusões de plaquetas (podem alimentar a trombose). 4. Evitar varfarina até a recuperação das plaquetas (>150 mil) e até o paciente estar anticoagulado de forma terapêutica com um agente não heparínico (sobreposição ≥5 dias). Se já estiver em uso de varfarina, administrar vitamina K.

**Pontos de alto rendimento para provas:** - Trombose paradoxal com plaquetas baixas. - As plaquetas caem 5–10 dias após o início da heparina. - Mecanismo: IgG contra o complexo PF4–heparina. - Tratar com argatrobana ou bivalirudina (argatrobana se disfunção renal, bivalirudina se disfunção hepática). - O efeito anticoagulante da heparina ocorre pela ativação da antitrombina (↑ inibição da trombina e do fator Xa); monitorar a HNF com TTPa e a HBPM com anti-Xa. - O agente de reversão da heparina é o sulfato de protamina, que não é útil para a própria TIH. - Diagnóstico diferencial: CIVD, PTT/SHU (não administrar plaquetas na PTT; o 4Ts ajuda a diferenciar), PTI, sepse, trombocitopenia induzida por fármacos. - No contexto do Step 1, "HIT" é uma reação de hipersensibilidade tipo II clássica.

**Outro significado (para contexto):** HIT também pode se referir a "high-intensity training" ou "HIV-associated…" em outros contextos, mas no USMLE quase sempre significa trombocitopenia induzida por heparina.