tumor ósseo metastático

**Epidemiologia:** As metástases são o tumor ósseo maligno mais comum em adultos (>40 anos). Em crianças, pense em tumores primários (osteossarcoma, sarcoma de Ewing) ou neuroblastoma metastático. Mnemônico para os primários que comumente metastatizam para o osso: "PB KTL" (Prostate, Breast, Kidney, Thyroid, Lung) [próstata, mama, rim, tireoide, pulmão]. Mnemônico: "Lead, Kills, Bone, Pain" ou "BLT with a Kosher Pickle" (Breast, Lung, Thyroid, Kidney, Prostate) [mama, pulmão, tireoide, rim, próstata].

**Fisiopatologia:** A disseminação é principalmente hematogênica. O plexo venoso de Batson (plexo venoso vertebral sem válvulas) permite a disseminação retrógrada de órgãos pélvicos (próstata) e da mama para a coluna vertebral, contornando os pulmões. Locais ricos em medula óssea vermelha (esqueleto axial, ossos longos proximais) são favorecidos devido ao fluxo sanguíneo lento e a um microambiente favorável. As células tumorais interagem com o microambiente ósseo ("círculo vicioso"): as células tumorais secretam PTHrP, IL-6 e fatores estimuladores de RANKL, que ativam os osteoclastos pela via RANK/RANKL. A degradação óssea libera fatores de crescimento (TGF-β, IGF) que alimentam o crescimento tumoral.

**Padrões radiográficos:** - **Osteolítico (radiolucente):** O mais comum no geral. Observado em pulmão, rim, tireoide, mama (frequentemente misto), mieloma múltiplo (lesões em "saca-bocado"; tecnicamente uma neoplasia maligna primária da medula). Os cânceres de rim e de tireoide produzem lesões líticas expansivas "em explosão" ("blow-out"). - **Osteoblástico (esclerótico):** Próstata (clássico; PSA e fosfatase alcalina elevados), também mama, carcinoide e linfoma de Hodgkin ("vértebra de marfim"). - **Misto:** Mama, pulmão. - A erosão do pedículo vertebral ("sinal da coruja piscando" ["winking owl sign"] na radiografia de coluna em AP) é um achado clássico de metástase.

**Apresentação clínica:** - Dor óssea progressiva, noturna e incessante (o sintoma mais comum) - Fraturas patológicas (especialmente com lesões líticas) - Hipercalcemia da malignidade (osteólise e PTHrP) - Compressão medular (uma emergência oncológica: dor lombar, fraqueza, nível sensitivo, disfunção intestinal/vesical) - Infiltração da medula óssea (anemia leucoeritroblástica, pancitopenia) - Exames laboratoriais: ↑ fosfatase alcalina (especialmente com lesões osteoblásticas), ↑ cálcio (lesões líticas). O fosfato costuma estar normal ou baixo.

**Diagnóstico:** Radiografias simples, cintilografia óssea (tecnécio-99m; sensível, mas ruim para lesões puramente líticas, como o mieloma), RM (melhor para coluna e compressão medular), PET/TC. A biópsia é necessária se o primário for desconhecido.

**Tratamento:** - Tratar o câncer primário (terapia hormonal para próstata e mama) - Radioterapia paliativa para a dor - Bisfosfonatos (ácido zoledrônico) ou denosumabe (anticorpo monoclonal anti-RANKL) para reduzir eventos esqueléticos - Fixação cirúrgica para fraturas patológicas iminentes ou já estabelecidas - Dexametasona em altas doses de emergência, mais RM e radioterapia ou cirurgia para compressão medular - Radiofármacos (rádio-223, estrôncio-89) para doença osteoblástica

**Pérolas de alto rendimento:** - A metástase é mais comum do que o câncer ósseo primário em adultos. - O tumor ósseo maligno primário mais comum em adultos é o mieloma múltiplo. O osteossarcoma é o tumor ósseo primário não hematológico mais comum no geral, com distribuição bimodal (adolescentes e idosos com doença de Paget). - A hipercalcemia da malignidade tem dois mecanismos principais: secreção de PTHrP (humoral, p. ex., câncer de pulmão de células escamosas) e metástases osteolíticas locais (p. ex., câncer de mama, mieloma). - Mãos e pés raramente são acometidos, mas o câncer de pulmão pode metastatizar para as falanges distais.