túnel cubital

**Anatomia** - Localização: posterior ao epicôndilo medial e medial ao olécrano. - Teto: o retináculo do túnel cubital (ligamento/fáscia de Osborne), que se tensiona com a flexão do cotovelo. Em algumas pessoas, o músculo ancôneo epitroclear o substitui. - Assoalho: o ligamento colateral medial do cotovelo e a cápsula articular. - Continuação proximal: a arcada de Struthers, cerca de 8 cm proximal ao epicôndilo medial, é outro local de compressão. - Continuação distal: o nervo ulnar passa entre as duas cabeças do flexor ulnar do carpo (FUC) e sob a aponeurose (banda de Osborne). - Conteúdo: o nervo ulnar (C8–T1), a artéria recorrente ulnar posterior e a artéria colateral ulnar superior. - O "funny bone" (osso da alegria) é o nervo ulnar no epicôndilo medial (o sulco ulnar).

**Fisiopatologia** - Com a flexão do cotovelo, o volume do túnel diminui, o retináculo se tensiona e o nervo é estirado. A pressão intraneural aumenta, o que causa isquemia e desmielinização. - Causas: flexão do cotovelo prolongada ou repetida (por exemplo, dormir com os cotovelos fletidos ou segurar o telefone), apoiar-se sobre o cotovelo, trauma ou fratura (especialmente fratura supracondilar ou do epicôndilo medial, com "paralisia ulnar tardia" por cúbito valgo), osteoartrite ou osteófitos, cistos gangliônicos, subluxação do nervo ulnar e ancôneo epitroclear.

**Quadro clínico** - Sensitivo: parestesias e dormência do dedo mínimo e da metade medial do dedo anular, incluindo o dorso ulnar da mão. O dorso ulnar da mão é poupado na síndrome do canal de Guyon, porque o ramo cutâneo dorsal se origina cerca de 5 cm proximal ao punho. - Motor: fraqueza da preensão e da pinça, e falta de destreza. - Os interósseos e os dois lumbricais mediais são acometidos. Isso produz a **mão em garra** (garra ulnar, hiperextensão das articulações MCF e flexão das articulações IF dos dedos 4–5). É mais pronunciada em lesões no punho do que no cotovelo, o chamado "paradoxo ulnar". Na lesão no cotovelo, o FUC e a metade ulnar do FPD também ficam fracos, de modo que há menos garra. - **Sinal de Froment**: o adutor do polegar está fraco, então o paciente substitui pelo flexor longo do polegar (nervo mediano) e flete a articulação IF do polegar ao segurar um papel em pinça. - **Sinal de Wartenberg**: dedo mínimo abduzido por fraqueza dos interósseos palmares. - Atrofia da região hipotenar e do primeiro interósseo dorsal na doença tardia. - Dedos cruzados e "sinal de Jeanne" (hiperextensão da MCF do polegar) também podem aparecer. - Testes provocativos: sinal de Tinel sobre o túnel cubital, teste de flexão do cotovelo (flexão máxima por 1–3 minutos reproduz os sintomas) e teste de provocação por pressão.

**Diagnóstico** - Diagnóstico clínico, apoiado por EMG/ENMG. Velocidade de condução lentificada através do cotovelo (<50 m/s) ou queda da condução no segmento do cotovelo é típica. - Exames de imagem (radiografia, ultrassonografia ou RM) podem buscar causas estruturais.

**Diagnóstico diferencial** - Síndrome do canal de Guyon (túnel ulnar) no punho: a sensibilidade do dorso da mão é preservada, e a força do FUC e do FPD é normal. - Radiculopatia C8–T1. - Síndrome do desfiladeiro torácico (tronco inferior do plexo braquial). - Paralisia de Klumpke. - Epicondilite medial.

**Tratamento** - Conservador (doença leve): evitar flexão prolongada do cotovelo e pressão sobre o cotovelo, usar tala noturna ou cotoveleira para manter o cotovelo estendido, AINEs e exercícios de deslizamento neural. - Cirúrgico (doença grave ou refratária, ou déficits motores e atrofia muscular): descompressão in situ, transposição anterior (subcutânea ou submuscular) ou epicondilectomia medial.

**Pérolas para as provas** - O nervo ulnar é o nervo do túnel cubital; o nervo mediano está no túnel do carpo. - Não confundir a *fossa cubital* (cotovelo anterior: nervo mediano, artéria braquial, tendão do bíceps) com o túnel cubital (posteromedial). - O nervo ulnar é o nervo mais comumente lesionado nas fraturas do epicôndilo medial. - "Nervo ulnar = músculos intrínsecos da mão + FUC + metade medial do FPD." - Uma lesão no cotovelo ou proximal a ele causa perda sensitiva que inclui o dorso ulnar da mão. Uma lesão no punho (Guyon) poupa o dorso da mão.