via comum

**Nota:** "Via comum" refere-se com mais frequência à cascata da coagulação (abordada aqui).

**Etapas** 1. **Ativação do fator X:** A tenase intrínseca (VIIIa + IXa + Ca²⁺ + fosfolipídio) ou a tenase extrínseca (fator tecidual + VIIa) converte X em Xa. 2. **Complexo protrombinase:** Xa + Va + Ca²⁺ sobre o fosfolipídio plaquetário converte a protrombina (II) em trombina (IIa). 3. **Trombina (IIa):** Cliva o fibrinogênio (I) em monômeros de fibrina, que polimerizam formando um coágulo frouxo. Ativa o XIII, que faz ligações cruzadas na fibrina, formando um coágulo estável. Também promove retroalimentação positiva ao ativar V, VIII, XI e as plaquetas (via receptores PAR). Com a trombomodulina, ativa a proteína C, que é anticoagulante.

**Correlatos laboratoriais** - Fatores da via comum: X, V, II, I (fibrinogênio). O XIII é a etapa de estabilização após a via. - Deficiência ou inibição de X, V, II ou fibrinogênio resulta em TP prolongado e TTPa prolongado. - A deficiência do fator XIII resulta em TP e TTPa normais, com sangramento tardio, sangramento do coto umbilical e má cicatrização. O teste de solubilidade do coágulo (ureia) é anormal. - A deficiência do fator VII prolonga apenas o TP (extrínseca). As deficiências dos fatores VIII, IX, XI e XII prolongam apenas o TTPa (intrínseca). - O tempo de trombina avalia a etapa final (fibrinogênio em fibrina). Está prolongado por heparina, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia e inibidores diretos da trombina.

**Associações clínicas** - **Fatores dependentes de vitamina K:** II, VII, IX, X, proteína C e proteína S. Necessitam de γ-carboxilação pela γ-glutamil carboxilase, que requer vitamina K reduzida (regenerada pela vitamina K epóxido redutase, VKORC1). A varfarina inibe esse processo. Causa hipercoagulabilidade inicial porque as proteínas C e S têm meia-vida curta, e é monitorada pelo TP/INR. A deficiência de vitamina K (recém-nascidos, má absorção, antibióticos) produz um quadro semelhante. - **Hepatopatia, CIVD e transfusão maciça:** Há deficiência de múltiplos fatores, de modo que TP e TTPa ficam ambos prolongados. Na CIVD, o fibrinogênio está baixo e o D-dímero está elevado. - **Deficiência adquirida do fator X:** Observada na amiloidose AL, em que as fibrilas de amiloide adsorvem o fator X. - **Deficiências hereditárias raras:** Fator V (para-hemofilia), fator X, protrombina (II) e afibrinogenemia. São autossômicas recessivas. - **Fator V de Leiden:** O fator V mutado resiste à inativação pela proteína C ativada. É a trombofilia hereditária mais comum e causa trombose venosa (TVP, trombose de seio venoso cerebral). Os níveis de fator V são normais. - **Mutação G20210A da protrombina:** Aumenta os níveis de protrombina e o risco de trombose. - **O veneno da víbora de Russell** ativa diretamente o fator X (usado no tempo de veneno de víbora de Russell diluído para pesquisar anticoagulante lúpico).

**Farmacologia: fármacos que atuam na via comum** - **Heparina não fracionada:** Liga-se à antitrombina, que inativa Xa e IIa (e também IXa, XIa, XIIa). Monitorar com TTPa. Reverter com protamina. - **HBPM (enoxaparina):** Principalmente anti-Xa. Requer menos monitoramento e tem menor risco de TIH. - **Fondaparinux:** Inibidor indireto do Xa via antitrombina. - **Inibidores diretos do Xa:** Rivaroxabana, apixabana, edoxabana. Reverter com andexanet alfa ou CCP de 4 fatores. - **Inibidores diretos da trombina:** Dabigatrana (reverter com idarucizumabe), argatrobana (usada na TIH), bivalirudina.

**Pérolas de alto rendimento** - TP e TTPa prolongados com tempo de trombina normal sugerem deficiência de fator na via comum (X, V ou II). - TP e TTPa prolongados com tempo de trombina prolongado sugerem problema do fibrinogênio ou heparina. - Um teste de mistura que corrige o prolongamento indica deficiência de fator. A ausência de correção indica um inibidor (por exemplo, anticoagulante lúpico ou inibidores adquiridos de fatores).