vitamina B12

**Bioquímica / Funções** - Cofator de 2 reações: 1. Metionina sintase (homocisteína → metionina): usa metilcobalamina e N5-metil-THF como doador de metila. Regenera o THF, necessário para a síntese de purinas/timidina. A deficiência de B12 causa a "armadilha do metilfolato" (folato aprisionado como N5-metil-THF), de modo que a síntese de DNA fica prejudicada. 2. Metilmalonil-CoA mutase (metilmalonil-CoA → succinil-CoA): usa adenosilcobalamina. Faz parte do catabolismo de ácidos graxos de cadeia ímpar e de aminoácidos de cadeia ramificada. Sua deficiência eleva o AMM e prejudica a síntese de mielina, causando lesão neurológica.

**Absorção (via de alto rendimento)** 1. A B12 da dieta é liberada das proteínas dos alimentos pela pepsina e pelo ácido gástrico. 2. No estômago, ela se liga à haptocorrina (proteína R) da saliva. 3. No duodeno, as proteases pancreáticas degradam a haptocorrina, e a B12 é transferida para o fator intrínseco (FI, das células parietais gástricas). 4. O complexo FI–B12 é absorvido no íleo terminal pelos receptores cubam (cubilina/amnionless). 5. No sangue, a B12 é transportada pela transcobalamina II e armazenada no fígado. As reservas duram 3–5 anos, portanto a deficiência se desenvolve lentamente.

**Fontes**: Apenas produtos de origem animal (carne, peixe, ovos, laticínios); também é sintetizada por bactérias intestinais (não é absorvida no cólon). Veganos estritos precisam de suplementação.

**Causas de deficiência** - Anemia perniciosa: destruição autoimune das células parietais (anticorpos anticélula parietal e anti-fator intrínseco; gastrite atrófica crônica tipo A). Está associada a outras doenças autoimunes (p. ex., tireoidite de Hashimoto, DM tipo 1, vitiligo) e aumenta o risco de adenocarcinoma gástrico. - Doença/ressecção do íleo terminal: doença de Crohn, doença celíaca (em menor grau), ressecção ileal. - Gastrectomia/cirurgia bariátrica (perda de FI e de ácido). - Gastrite atrófica, uso crônico de IBP/bloqueadores H2 (menor liberação a partir dos alimentos) e metformina (menor absorção). - *Diphyllobothrium latum* (tênia do peixe) compete pela B12. - Insuficiência pancreática (falha na clivagem da haptocorrina). - Dieta vegana estrita ou lactentes amamentados exclusivamente ao seio por mães veganas. - Exposição ao óxido nitroso (inativa a cobalamina). - Síndrome de Imerslund-Gräsbeck (defeito do cubam), causa rara.

**Características clínicas** - Hematológicas: anemia megaloblástica (macrocítica) com VCM elevado, neutrófilos hipersegmentados (>5 lobos), macro-ovalócitos, pancitopenia em casos graves e eritropoese ineficaz (↑ LDH, ↑ bilirrubina indireta). - Neurológicas (não observadas na deficiência de folato): degeneração combinada subaguda com desmielinização das colunas dorsais (↓ sensibilidade vibratória/propriocepção, ataxia sensitiva), dos tratos corticoespinhais laterais (paresia espástica, sinais de neurônio motor superior) e dos tratos espinocerebelares. Também neuropatia periférica, parestesias, demência, depressão e psicose ("loucura megaloblástica"). - Gastrointestinais: glossite (língua lisa, vermelho-carne), diarreia.

**Diagnóstico** - ↓ B12 sérica (se limítrofe, dosar AMM/homocisteína). - ↑ Homocisteína E ↑ ácido metilmalônico (deficiência de B12). A deficiência de folato cursa com ↑ homocisteína e AMM NORMAL. - Anticorpos anti-fator intrínseco (mais específicos para anemia perniciosa); os anticorpos anticélula parietal são mais sensíveis, porém menos específicos. - O teste de Schilling (histórico) localizava a causa da má absorção.

**Tratamento** - Cianocobalamina/hidroxocobalamina intramuscular ou subcutânea profunda é usada na anemia perniciosa e na má absorção. B12 oral em altas doses também é eficaz, pois ~1% é absorvido passivamente sem FI. - **Não tratar apenas com folato**: ele corrige a anemia, mas permite a progressão da lesão neurológica. - Monitorar o potássio no início do tratamento: a eritropoese intensa pode causar hipocalemia. - A lesão neurológica pode ser irreversível se o tratamento for atrasado.

**Outros pontos de alto rendimento** - A homocisteína elevada aumenta o risco de trombose e aterosclerose. Não está comprovado que o tratamento reduza eventos cardiovasculares. - A hidroxocobalamina é usada no envenenamento por cianeto, pois se liga ao cianeto formando cianocobalamina. - A B12 pré-natal não previne defeitos do tubo neural (o folato previne), mas a deficiência ainda pode causar problemas. - O cobalto é o íon metálico central da cobalamina.