zigomicose

**Terminologia:** "Zigomicose" é o termo genérico mais antigo para infecções pelo antigo filo Zygomycota. A taxonomia foi revisada desde então. As infecções pela ordem Mucorales hoje são chamadas de **mucormicose**. Os Entomophthorales causam uma doença subcutânea/rinofacial indolente e distinta, chamada entomoftoromicose (basidiobolomicose e conidiobolomicose), geralmente em hospedeiros imunocompetentes em regiões tropicais. Nas provas, os termos zigomicose e mucormicose são usados como sinônimos.

**Organismos:** Rhizopus (mais comum), Mucor, Lichtheimia (Absidia), Cunninghamella. São ubíquos no solo, na matéria orgânica em decomposição e no mofo do pão. A infecção ocorre após inalação de esporos, ingestão ou inoculação traumática.

**Fatores de risco (alto rendimento):** - Cetoacidose diabética (clássico). A acidose prejudica a função dos neutrófilos e libera ferro livre da transferrina. A hiperglicemia aumenta a expressão do receptor GRP78 do hospedeiro, o que favorece a invasão fúngica. O Rhizopus também possui cetona redutase, por isso prolifera na cetoacidose. - Neutropenia e neoplasia hematológica - Transplante de células-tronco hematopoéticas ou de órgão sólido - Corticosteroides - Sobrecarga de ferro e tratamento com deferoxamina (o fungo usa o sideróforo para obter ferro) - Queimaduras e trauma - COVID-19 com diabetes e uso de esteroides (o aumento de casos de "mucormicose associada à COVID" na Índia)

**Formas clínicas:** - **Rinocerebral (a mais comum, especialmente na CAD):** Sinusite, dor e edema facial e congestão nasal progridem para **escara necrótica negra** nos cornetos nasais ou no palato. A infecção se dissemina pela órbita e pela lâmina cribriforme até o cérebro, causando proptose, oftalmoplegia, perda visual e paralisias de nervos cranianos. Pode invadir o seio cavernoso, causando trombose do seio cavernoso e acometimento da artéria carótida interna. - **Pulmonar:** Observada em pacientes neutropênicos e transplantados. Febre, tosse e hemoptise, com nódulos, cavitações ou sinal do halo invertido na TC. - **Cutânea:** Após trauma ou queimaduras, ou por curativos contaminados. - **Gastrointestinal:** Observada em pacientes desnutridos e em recém-nascidos prematuros. - **Disseminada:** Observada em imunossupressão grave.

**Fisiopatologia:** O fungo é **angioinvasivo**. Invade os vasos sanguíneos, causando trombose, infarto e necrose tecidual. Isso produz a escara negra e a má penetração do antifúngico no tecido necrótico.

**Diagnóstico:** - A biópsia de tecido é o exame-chave. As colorações H&E, GMS ou PAS mostram **hifas largas (5–15 μm), em fita, pouco septadas ou não septadas, com ramificação irregular em ângulo reto (~90°)**. - A cultura costuma ser negativa porque o fungo é frágil. - Os exames de imagem (TC ou RM de seios da face, encéfalo e tórax) mostram a extensão da doença. - **O β-D-glucano sérico e a galactomanana costumam ser negativos.**

**Contraste com Aspergillus:** O Aspergillus tem hifas finas, **septadas**, com **ramificação em ângulo agudo (45°)**. Causa doença sinopulmonar invasiva, e a galactomanana é positiva.

**Tratamento:** 1. Reverter a causa de base (corrigir a CAD e a acidose, suspender ou reduzir os esteroides, restaurar os neutrófilos, suspender a deferoxamina). 2. **Desbridamento cirúrgico precoce e agressivo** do tecido necrótico. É essencial, e o desbridamento pode ser extenso (por exemplo, exenteração orbitária). 3. **Anfotericina B lipossomal** é a primeira linha. 4. Isavuconazol ou posaconazol são usados como terapia de escalonamento (step-down) ou de resgate. - **O voriconazol não é ativo** contra Mucorales, e as equinocandinas são ineficazes. A exposição ao voriconazol é um fator de risco para mucormicose de escape.

**Prognóstico:** A mortalidade é alta (cerca de 50% ou mais, chegando perto de 100% se disseminada ou se o tratamento for atrasado). O reconhecimento precoce é crítico.

**Pérola de prova:** Um paciente diabético em CAD com dor sinusal, edema facial e secreção nasal negra ou escara deve levar ao diagnóstico de mucormicose rinocerebral. Os próximos passos são avaliação emergencial da otorrinolaringologia ou da cirurgia com biópsia e início de anfotericina B.