abscesso hepático

**Tipos e etiologia** 1. Piogênico (mais comum em países desenvolvidos) - Geralmente polimicrobiano: E. coli, Klebsiella pneumoniae, grupo Streptococcus milleri (anginosus), anaeróbios (Bacteroides), Enterococcus. - Vias de disseminação: (a) doença do trato biliar (colangite, obstrução por cálculos ou neoplasia maligna), a causa mais comum; (b) veia porta (pileflebite) a partir de apendicite, diverticulite ou DII; (c) artéria hepática (bacteremia, endocardite); (d) extensão direta ou trauma; (e) criptogênico. - Klebsiella pneumoniae (hipermucoviscosa, sorotipos K1/K2) está associada a diabetes e ao Leste Asiático. Pode causar infecção metastática (endoftalmite, meningite). Considere também câncer colorretal quando se encontra abscesso hepático por Klebsiella. - Staphylococcus aureus é mais provável com bacteremia, endocardite ou em crianças (incluindo doença granulomatosa crônica). 2. Amebiano - Entamoeba histolytica, adquirida pela ingestão fecal-oral de cistos em áreas endêmicas (viagem ou imigração do México, Índia, África, América Central/do Sul). - Os trofozoítos invadem o cólon (úlceras em forma de frasco) e chegam pela veia porta, geralmente formando um único abscesso no lobo direito. - O conteúdo é "pasta de anchova" (hepatócitos necróticos liquefeitos, estéreis, acastanhados). Os trofozoítos são encontrados na parede do abscesso, e não no pus. - Mais frequente em homens de 20 a 40 anos. Frequentemente sem diarreia concomitante. 3. Fúngico (Candida): em pacientes imunocomprometidos ou neutropênicos, frequentemente com múltiplas lesões pequenas (lesões em "alvo" ou "olho de boi" nos exames de imagem). 4. Equinocócico (cisto hidático): Echinococcus granulosus por exposição a cães pastores. Não aspirar, pelo risco de anafilaxia e extravasamento. A imagem mostra um cisto com cistos-filhos e paredes calcificadas.

**Características clínicas** - Febre, calafrios, dor no hipocôndrio direito, mal-estar, náuseas, perda de peso, hepatomegalia dolorosa. A apresentação pode ser sutil ou inespecífica, especialmente em idosos. - Derrame pleural à direita, dor referida no ombro ou soluços se houver irritação diafragmática. - Exames laboratoriais: leucocitose, fosfatase alcalina elevada (a alteração mais consistente), elevação discreta de transaminases, hipoalbuminemia, anemia de doença crônica.

**Diagnóstico** - Imagem: ultrassonografia primeiro, sendo a TC (lesão hipodensa com realce periférico) o exame mais sensível. Procure o "sinal do cacho" (abscessos pequenos coalescentes) no abscesso piogênico. - Piogênico: hemoculturas (positivas em cerca de 50%) e Gram e cultura do aspirado. - Amebiano: sorologia (IgG anti-ameba, positiva em mais de 90%) e antígeno fecal ou PCR. A microscopia de fezes é frequentemente negativa. A aspiração geralmente é desnecessária.

**Tratamento** - Piogênico: antibióticos IV de amplo espectro cobrindo gram-negativos, anaeróbios e estreptococos (p. ex., cefalosporina de terceira geração ou piperacilina-tazobactam, mais metronidazol), tipicamente por 4 a 6 semanas no total. Drenagem percutânea por cateter (ou aspiração por agulha) para abscessos maiores que cerca de 3 a 5 cm. Cirurgia se a drenagem falhar, se houver ruptura, ou se o abscesso tiver múltiplas loculações ou causa cirúrgica subjacente. Tratar a fonte (p. ex., descompressão biliar). - Amebiano: metronidazol (ou tinidazol), seguido de um agente luminal (paromomicina ou iodoquinol) para erradicar os cistos intestinais. A drenagem raramente é necessária, apenas para abscessos grandes, abscesso no lobo esquerdo (risco de ruptura) ou ausência de resposta em 5 a 7 dias.

**Complicações** - Ruptura para o peritônio, espaço pleural (empiema) ou pericárdio (o abscesso amebiano do lobo esquerdo pode romper para o pericárdio, com tamponamento). - Sepse, trombose da veia hepática e infecção metastática.

**Pontos de alto rendimento** - Abscesso piogênico = polimicrobiano, frequentemente de origem biliar, e precisa de drenagem mais antibióticos. - Abscesso amebiano = lesão única no lobo direito, pus em "pasta de anchova", história de viagem e tratamento com metronidazol, que geralmente é suficiente. - Nunca aspire um suspeito cisto hidático sem precauções (albendazol e PAIR ou abordagem cirúrgica). - Pense em abscesso hepático por Klebsiella em um paciente diabético do Leste Asiático.