peritonite primária

DEFINIÇÃO: Infecção peritoneal que surge sem uma fonte intra-abdominal primária, como perfuração intestinal, apendicite ou abscesso. Isso a distingue da peritonite secundária (por ruptura de víscera ou outra patologia intra-abdominal) e da peritonite terciária (infecção persistente ou recorrente após o tratamento da peritonite secundária). Tipicamente monomicrobiana.

PRINCIPAIS FORMAS: 1) Peritonite bacteriana espontânea (PBE): a forma clássica, na cirrose com ascite (também observada na síndrome nefrótica e, em crianças, com ascite de outras causas). 2) Peritonite associada à diálise peritoneal: entidade relacionada, mas distinta, por contaminação do cateter. Geralmente Staph epidermidis ou Staph aureus. Dialisato turvo é o sinal clássico. 3) Peritonite tuberculosa: ascite linfocítica com ADA elevada. 4) Peritonite primária pediátrica: historicamente por Strep pneumoniae ou estreptococo do grupo A, principalmente em meninas (possível disseminação ascendente pelo trato genital) e com síndrome nefrótica.

FISIOPATOLOGIA DA PBE: - A cirrose com hipertensão portal leva a supercrescimento bacteriano intestinal, aumento da permeabilidade intestinal e translocação bacteriana para os linfonodos mesentéricos e o líquido ascítico. - Defesas do hospedeiro prejudicadas contribuem: disfunção do sistema reticuloendotelial (células de Kupffer), baixa proteína no líquido ascítico (<1,5 g/dL) com atividade opsônica reduzida e deficiência de complemento. - Os microrganismos geralmente são bactérias entéricas gram-negativas, mais frequentemente E. coli e Klebsiella. Cocos gram-positivos (Strep pneumoniae, estreptococos do grupo viridans, Enterococcus) também são observados. Anaeróbios são raros, e uma cultura polimicrobiana sugere peritonite secundária.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA: - Febre, dor abdominal ou dor à palpação e alteração do estado mental (encefalopatia hepática), frequentemente com piora da ascite. - Pode ser sutil ou assintomática. Sempre realizar paracentese em todo paciente cirrótico com ascite que seja internado ou apresente deterioração clínica, sangramento digestivo, LRA ou encefalopatia. - As complicações incluem síndrome hepatorrenal (SHR-LRA tipo 1) e morte.

DIAGNÓSTICO (paracentese diagnóstica): - PMN no líquido ascítico (contagem absoluta de neutrófilos) ≥250 células/mm³ é diagnóstico. - Inocular frascos de hemocultura à beira do leito com o líquido ascítico para aumentar a sensibilidade. - GASA ≥1,1 g/dL (hipertensão portal) geralmente está presente na ascite cirrótica. - Variantes: ascite neutrocítica com cultura negativa (PMN ≥250, cultura negativa) e bacterascite monomicrobiana não neutrocítica (cultura positiva, PMN <250). - Pistas de peritonite secundária: múltiplos microrganismos, proteína total >1 g/dL, glicose <50 mg/dL, LDH acima do limite superior da normalidade sérica, contagem de PMN muito alta e falha de resposta aos antibióticos. Exames de imagem são indicados se houver suspeita.

TRATAMENTO: - Cefalosporina de terceira geração IV empírica (cefotaxima ou ceftriaxona) por cerca de 5 dias. - Albumina IV (1,5 g/kg no dia 1 e 1 g/kg no dia 3) reduz o risco de síndrome hepatorrenal e a mortalidade, especialmente se creatinina >1 mg/dL, BUN >30 ou bilirrubina >5. - Ampliar a cobertura em caso de infecção nosocomial ou associada à assistência à saúde ou se não houver resposta em 48 horas.

PROFILAXIA: - Profilaxia secundária após um episódio de PBE: norfloxacino, ciprofloxacino ou SMX-TMP a longo prazo. - Profilaxia primária é considerada com proteína no líquido ascítico <1,5 g/dL com disfunção renal ou hepática (Cr ≥1,2, BUN ≥25, Na ≤130, Child-Pugh ≥9 com bilirrubina ≥3). - Profilaxia com ceftriaxona (ou uma fluoroquinolona) para cirróticos com sangramento digestivo agudo (varicoso). - Evitar IBPs desnecessários, que estão associados a maior risco de PBE.

PÉROLAS PARA PROVA: - Cirrose mais ascite mais febre ou dor abdominal: fazer paracentese. - Pensar em PBE quando um cirrótico apresenta encefalopatia nova ou LRA. - PMN no líquido ascítico ≥250 significa tratar. Corrigir a contagem de PMN em caso de punção sanguinolenta subtraindo 1 PMN a cada 250 hemácias. - A peritonite primária geralmente é monomicrobiana. Infecção polimicrobiana indica peritonite secundária que requer cirurgia.