abscesso tubo-ovariano

**Definição:** Massa complexa, bloqueada e repleta de pus, envolvendo a tuba uterina, o ovário e, às vezes, estruturas pélvicas adjacentes (intestino, bexiga). É uma complicação tardia da DIP, encontrada em cerca de 15-35% das pacientes com DIP hospitalizadas.

**Fisiopatologia:** - Microrganismos do trato genital inferior ascendem pelo colo do útero até o endométrio e as tubas, causando salpingite. Seguem-se exsudato purulento e aderências tubárias, e a tuba e o ovário inflamados se fundem em um complexo tubo-ovariano. Inflamação e necrose adicionais produzem um abscesso. - A infecção é polimicrobiana. Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae a iniciam. Anaeróbios (Bacteroides, Peptostreptococcus), E. coli e outros gram-negativos entéricos, estreptococos e Gardnerella passam então a predominar dentro do abscesso. - Fatores de risco: DIP não tratada ou recorrente, múltiplos parceiros sexuais, DIP prévia, DIU (especialmente nas primeiras semanas após a inserção), idade abaixo de 25 anos e imunossupressão (HIV). Causas menos comuns são cirurgia pélvica, diverticulite, apendicite e infecção pós-parto.

**Quadro clínico:** - Dor abdominal baixa ou pélvica, febre, calafrios e corrimento vaginal purulento. - Dor à mobilização do colo do útero, dor uterina e dor anexial (a tríade clássica da DIP ao exame). - Massa anexial palpável, com leucocitose e VHS/PCR elevados. - Possíveis náuseas e vômitos, sangramento uterino anormal e dispareunia. - **ATO roto:** dor intensa de início súbito, peritonite e sepse ou choque séptico. É uma emergência cirúrgica.

**Diagnóstico:** - A ultrassonografia pélvica (transvaginal) é a primeira linha. Mostra massa anexial complexa, multiloculada, com paredes espessas, ecos internos e debris. - A TC é usada se o diagnóstico for incerto ou se outras causas (apendicite, diverticulite) estiverem no diagnóstico diferencial. - Faça primeiro o teste de gravidez (hCG) para excluir gravidez ectópica. - Pesquise gonorreia e clamídia (NAAT).

**Tratamento:** - Hospitalizar e administrar antibióticos IV de amplo espectro. Os esquemas incluem cefoxitina ou cefotetana associada a doxiciclina, ou clindamicina associada a gentamicina. A cobertura para anaeróbios é essencial (clindamicina ou metronidazol). A doxiciclina cobre clamídia. - Acrescentar drenagem (percutânea guiada por imagem ou transvaginal) se não houver melhora em 48-72 horas ou se o abscesso for grande (>7-8 cm). A cirurgia é indicada em caso de ruptura, falha da drenagem ou sepse. - Tratar os parceiros sexuais e orientar sobre sexo seguro.

**Complicações:** - Ruptura com peritonite e sepse. - Infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica por cicatrização tubária. - Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite com aderências em "corda de violino" e dor no hipocôndrio direito). - Aderências pélvicas e DIP recorrente.

**Pontos de alto rendimento:** - ATO = complicação da DIP; pense nele quando uma paciente com DIP não melhora após 48-72 horas de antibióticos. - A ultrassonografia mostra massa anexial complexa. - Cubra anaeróbios. O ATO roto exige cirurgia de emergência. - Sempre exclua gravidez ectópica com hCG. - Diagnóstico diferencial: gravidez ectópica, torção ovariana, endometrioma, apendicite, diverticulite, neoplasia ovariana. - Como o abscesso é bloqueado, os antibióticos isolados muitas vezes penetram mal, e é por isso que a drenagem é necessária em abscessos maiores ou refratários.