doença inflamatória pélvica

**Nota:** "PID" tem outros significados. Entre eles estão imunodeficiência primária (primary immunodeficiency), hérnia de disco intervertebral (prolapsed intervertebral disc) e proporcional-integral-derivativo (proportional-integral-derivative). Este verbete trata da doença inflamatória pélvica, que é o significado habitual no USMLE.

**Fisiopatologia** - Os microrganismos ascendem do colo do útero ou da vagina para o endométrio, as tubas uterinas, os ovários e o peritônio. - Principais patógenos: *Chlamydia trachomatis* (mais comum) e *Neisseria gonorrhoeae*. A infecção costuma ser polimicrobiana, com anaeróbios (como na vaginose bacteriana), *Gardnerella*, *Haemophilus influenzae*, gram-negativos entéricos e *Mycoplasma genitalium*. - Fatores de risco: idade de 15 a 25 anos, parceiros múltiplos ou novos, IST ou DIP prévia, ausência de contracepção de barreira e inserção recente de DIU (o risco ocorre principalmente nas primeiras 3 semanas). Procedimentos instrumentais que rompem a barreira cervical, como curetagem uterina (D&C) ou histeroscopia, também aumentam o risco. - A clamídia costuma ser assintomática. A infecção silenciosa leva a cicatrizes tubárias.

**Quadro clínico** - Dor abdominal inferior ou pélvica (marca registrada), corrimento vaginal anormal, sangramento uterino anormal, dispareunia e febre. - Achados ao exame: dor à mobilização do colo uterino ("chandelier sign"), dor à palpação uterina e dor à palpação dos anexos. A cervicite mucopurulenta também é comum. - **Síndrome de Fitz-Hugh–Curtis:** peri-hepatite com dor no quadrante superior direito e aderências "em corda de violino" entre a cápsula hepática e o diafragma ou a parede abdominal. As provas de função hepática costumam ser normais. Ocorre com clamídia e gonorreia.

**Diagnóstico** - O diagnóstico é clínico. A orientação do CDC é tratar empiricamente a mulher sexualmente ativa com dor pélvica ou abdominal inferior se houver dor à mobilização do colo, dor uterina ou dor anexial e nenhuma outra causa for encontrada. - Achados de apoio: febre >38,3°C, corrimento mucopurulento, leucócitos no exame a fresco, VHS ou PCR elevados e NAAT positivo para clamídia ou gonorreia. - Sempre solicitar **teste de gravidez** para excluir gravidez ectópica. - A ultrassonografia pélvica é usada se houver suspeita de abscesso. Mostra abscesso tubo-ovariano ou hidrossalpinge. - A laparoscopia é o padrão-ouro, mas raramente é necessária.

**Tratamento** - **Ambulatorial (leve a moderada):** ceftriaxona IM em dose única, mais doxiciclina VO por 14 dias, mais metronidazol VO por 14 dias. - **Internação (grave, gestante, abscesso tubo-ovariano, incapacidade de tolerar terapia oral ou falha do tratamento ambulatorial):** cefoxitina ou cefotetana IV mais doxiciclina. Clindamicina mais gentamicina é uma alternativa. - Tratar os parceiros sexuais. Em geral, não é necessário retirar o DIU. - O abscesso tubo-ovariano que não responde a antibióticos precisa de drenagem. O abscesso roto é uma emergência cirúrgica.

**Complicações** - Infertilidade por cicatrizes tubárias. O risco aumenta a cada episódio. - Gravidez ectópica, por lesão dos cílios tubários e cicatrizes. - Dor pélvica crônica. - Abscesso tubo-ovariano. - Hidrossalpinge. - Peritonite e sepse. - Síndrome de Fitz-Hugh–Curtis.

**Associações de alto rendimento e dicas** - Mulher jovem com dor pélvica, febre e dor à mobilização do colo uterino tem DIP até prova em contrário. Excluir primeiro gravidez ectópica. - A gonorreia é causada por um diplococo gram-negativo e é tratada com ceftriaxona. A clamídia é um microrganismo intracelular obrigatório e é tratada com doxiciclina (ou azitromicina). - Diagnóstico diferencial: gravidez ectópica, apendicite, torção ovariana, endometriose e cisto ovariano roto.