aneurisma sacular

**Fisiopatologia:** Os aneurismas saculares se formam nas bifurcações das artérias cerebrais, onde o estresse hemodinâmico é maior e a lâmina elástica interna e a túnica média são deficientes ou ausentes. A média defeituosa ou ausente nesses pontos de ramificação, somada ao fluxo turbulento e à hipertensão, leva à protrusão progressiva. Eles são saculares, com colo e domo. A parede é fina, de modo que o risco de ruptura aumenta com o tamanho (especialmente >7 mm), a localização na circulação posterior e as lesões sintomáticas ou em crescimento.

**Localização (alto rendimento):** - Junção da artéria comunicante anterior (ACom)/artéria cerebral anterior: mais comum (~30–40%). A ruptura pode causar hemianopsia bitemporal por compressão do quiasma óptico. - Junção da artéria comunicante posterior (ACoP)/artéria carótida interna: comprime o nervo oculomotor (NC III), causando "pupila dilatada" (olho para baixo e para fora, com midríase e ptose). - Bifurcação da artéria cerebral média: o local mais comum de ruptura em algumas séries e o terceiro local mais comum no geral. - Ponta da artéria basilar e artéria cerebelar posteroinferior (PICA) são menos comuns.

**Fatores de risco/associações:** - Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD): a associação clássica. - Síndrome de Ehlers-Danlos (especialmente o tipo vascular, tipo IV) e síndrome de Marfan. - Coarctação da aorta e displasia fibromuscular. - HAS, tabagismo e sexo feminino (pós-menopausa). - História familiar e idade >40 anos (tipicamente se manifesta entre 40 e 60 anos). - História prévia de aneurisma e valva aórtica bicúspide.

**Apresentação clínica:** - A maioria é assintomática e encontrada incidentalmente. - Lesões grandes não rotas podem causar efeito de massa: paralisia do NC III (ACoP), defeitos do campo visual e cefaleia. - A ruptura causa hemorragia subaracnóidea (HSA): cefaleia súbita, intensa, "em trovoada" ("pior dor de cabeça da minha vida"), náuseas/vômitos, rigidez de nuca (meningismo), fotofobia e perda de consciência ou convulsão. - Uma "cefaleia sentinela" por pequeno vazamento pode preceder a ruptura maior.

**Diagnóstico:** - A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o primeiro exame (mais sensível nas primeiras 6 horas do início; mostra hiperdensidade nas cisternas da base). - Se a TC for negativa, mas a suspeita persistir, realizar punção lombar: xantocromia (bilirrubina da degradação das hemácias, aparece ~6–12 horas após o sangramento) e contagem elevada de hemácias que não diminui entre os tubos. - Angiotomografia ou angiografia por subtração digital (padrão-ouro) para localizar o aneurisma.

**Complicações da HSA:** - Ressangramento (maior risco nas primeiras 24 horas). - Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia (dias 3–14 após o sangramento). - Hidrocefalia (reabsorção prejudicada do líquido cefalorraquidiano pelas granulações aracnóideas). - Hiponatremia (SIADH ou síndrome cerebral perdedora de sal), convulsões e edema pulmonar neurogênico ou atordoamento miocárdico (alterações no ECG).

**Manejo:** - Estabilizar a via aérea e controlar a pressão arterial. - Tratar o aneurisma precocemente: embolização endovascular com molas (coiling) ou clipagem neurocirúrgica. - Nimodipino (um bloqueador dos canais de cálcio) para reduzir os desfechos isquêmicos relacionados ao vasoespasmo. - Tratar a hidrocefalia com derivação ventricular externa e fazer profilaxia de convulsões conforme necessário. - Rastrear pacientes de alto risco (p. ex., DRPAD com história familiar de aneurisma ou HSA) com angiorressonância ou angiotomografia.

**Pontos-chave para as provas:** - O aneurisma sacular é a causa mais comum de HSA não traumática. - Diferenciar dos microaneurismas de Charcot-Bouchard (vasos lenticuloestriados, HAS crônica, hemorragia intracerebral nos núcleos da base) e dos aneurismas fusiformes (aterosclerose, artéria basilar). - O hematoma epidural (artéria meníngea média, intervalo lúcido, formato de lente) e o hematoma subdural (veias-ponte, formato de crescente) são causas distintas de sangramento intracraniano.