anticoagulantes orais diretos
Resumo
Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são anticoagulantes orais que inibem diretamente fatores específicos da coagulação, seja o fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana) ou a trombina/fator IIa (dabigatrana), sem necessitar de antitrombina como cofator. São usados na prevenção de AVC na fibrilação atrial não valvar, no tratamento e na prevenção do tromboembolismo venoso (TVP/TEP) e na profilaxia após cirurgia ortopédica. Em comparação com a varfarina, têm início de ação rápido, menos interações medicamentosas e alimentares e não exigem monitoramento rotineiro do INR.
Detalhes
Os DOACs atuam inibindo de forma direta e seletiva um único fator da cascata de coagulação, ao contrário da varfarina, que inibe a vitamina K epóxido redutase e afeta múltiplos fatores (II, VII, IX, X). Os inibidores do fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana) bloqueiam a conversão de protrombina em trombina ao inibir o fator Xa livre e o ligado ao coágulo. A dabigatrana, um inibidor direto da trombina, liga-se diretamente ao sítio ativo da trombina (fator IIa), impedindo a clivagem do fibrinogênio em fibrina e inibindo a ativação plaquetária.
Os usos clínicos incluem: prevenção de AVC/embolia sistêmica na fibrilação atrial não valvar, tratamento e prevenção secundária de TEV (TVP/TEP) e tromboprofilaxia após artroplastia de quadril/joelho. NÃO são recomendados em pacientes com próteses valvares cardíacas mecânicas ou fibrilação atrial valvar (reumática), pois foram menos eficazes que a varfarina nesses contextos (segundo o estudo RE-ALIGN).
Vantagens em relação à varfarina: farmacocinética previsível, permitindo dose fixa sem monitoramento rotineiro, menos interações alimentares/medicamentosas, início/término de ação rápidos (útil na ponte) e taxas semelhantes ou menores de sangramento maior (especialmente hemorragia intracraniana).
Principais considerações farmacológicas: a depuração renal varia (a dabigatrana é ~80% eliminada pelos rins, exigindo ajuste de dose ou evitando-se seu uso na insuficiência renal; a apixabana tem a menor dependência renal). Existem agentes de reversão: idarucizumabe para a dabigatrana e andexanete alfa para os inibidores do fator Xa. O carvão ativado pode ser usado se a ingestão for recente.
Monitoramento: os exames de coagulação de rotina (TP/INR, TTPa) não são confiáveis para quantificar o efeito dos DOACs, embora a dabigatrana possa prolongar o TTPa/tempo de trombina e os inibidores do Xa possam afetar discretamente o TP. Ensaios específicos de anti-Xa ou o tempo de trombina diluído (Hemoclot) podem quantificar os níveis do fármaco quando necessário (p. ex., antes de cirurgia urgente ou em sangramento/superdosagem).
Efeitos adversos: sangramento (embora com menos sangramento intracraniano que a varfarina), desconforto gastrointestinal e dispepsia específica da dabigatrana. Usar com cautela na insuficiência renal/hepática e evitar na gestação.
Fontes
- Katzung's Basic and Clinical Pharmacology
- First Aid for the USMLE Step 1
- UpToDate: Direct oral anticoagulants (DOACs)
- Goldman-Cecil Medicine
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