artéria cerebral média

**Anatomia** - Origem: ramo terminal da artéria carótida interna (ACI), junto com a artéria cerebral anterior (ACA), na terminação carotídea. - Segmentos: M1 (esfenoidal/horizontal), M2 (insular), M3 (opercular), M4 (cortical). - M1 origina as artérias lenticuloestriadas. São pequenas artérias terminais penetrantes que irrigam o putame, o globo pálido (parte lateral), o caudado (corpo) e o ramo posterior da cápsula interna. São propensas a infartos lacunares na hipertensão crônica (lipo-hialinose). - M2 se divide em uma divisão superior e uma divisão inferior. - Divisão superior: lobo frontal lateral, incluindo a área de Broca, o córtex motor e sensitivo da face e do braço e o campo ocular frontal. - Divisão inferior: lobos temporal lateral e parietal inferior, incluindo a área de Wernicke, o giro angular e as radiações ópticas (alça de Meyer).

**Território** - Convexidade lateral dos lobos frontal, parietal e temporal. - Córtex motor primário (giro pré-central) e somatossensitivo (giro pós-central) da face e do membro superior. A área da perna é irrigada pela ACA, e por isso o acometimento da perna é menos proeminente.

**Apresentação clínica do AVC da ACM** - Hemiparesia e perda sensitiva contralaterais, com face e braço piores que a perna. - Hemisfério dominante (geralmente o esquerdo): - Afasia de Broca (expressiva): fala não fluente com compreensão preservada, por lesão da divisão superior. - Afasia de Wernicke (receptiva): fala fluente, porém sem sentido, com compreensão prejudicada, por lesão da divisão inferior. - Afasia global se todo o território estiver acometido. - Síndrome de Gerstmann (giro angular): agrafia, acalculia, agnosia digital, confusão entre direita e esquerda. - Hemisfério não dominante (geralmente o direito): - Negligência hemiespacial, anosognosia e apraxia (por exemplo, apraxia do vestir). A negligência contralateral é típica de lesões parietais direitas. - Aprosódia. - Hemianopsia homônima contralateral (frequentemente com quadrantanopsia inferior por acometimento das radiações ópticas parietais, e quadrantanopsia superior "pie in the sky" por acometimento da alça de Meyer temporal). - Preferência do olhar para o lado da lesão (lesão do campo ocular frontal). Os olhos olham para a lesão e se afastam da hemiparesia.

**Associações-chave e pérolas clínicas** - Local mais comum de AVC isquêmico, frequentemente por cardioembolia (fibrilação atrial) ou embolia artério-arterial a partir da carótida, pois a ACM é a continuação direta da ACI. - O sinal da ACM hiperdensa na TC sem contraste indica trombo ou êmbolo agudo no vaso. - "Infarto maligno da ACM": um infarto extenso do território causa edema cerebral maciço, desvio da linha média e risco de herniação. Tratar com craniectomia descompressiva em pacientes selecionados. - A oclusão das lenticuloestriadas causa um AVC lacunar motor puro (ramo posterior da cápsula interna), com fraqueza contralateral de face, braço e perna e sem sinais corticais. - Aneurismas micóticos e aneurismas saculares (em baga) podem ocorrer na bifurcação da ACM. A ACM é o terceiro local mais comum de aneurisma sacular, depois da ACom/ACA e da ACoP. - Manejo do AVC isquêmico agudo: TC sem contraste para excluir hemorragia, trombólise IV (alteplase ou tenecteplase) em até 4,5 horas do início se não houver contraindicações, e trombectomia mecânica para oclusão de grande vaso (incluindo ACM proximal em M1 e às vezes M2) até 24 horas em pacientes selecionados com imagem favorável. A prevenção secundária inclui antiagregantes plaquetários, estatinas, controle da pressão arterial e anticoagulação na fibrilação atrial.

**Mnemônico** - MCA: "Motor Cortex Arm and face" (e linguagem). - AVC da ACA: fraqueza da perna maior que a do braço, com abulia e incontinência urinária. - AVC da ACP: hemianopsia homônima contralateral com preservação macular.