líquor

PRODUÇÃO E FLUXO: O líquor é produzido pelas células ependimárias do plexo corioide (~500 mL/dia; volume total ~150 mL em adultos, renovado cerca de 3-4x/dia). A produção usa secreção ativa (Na+/K+-ATPase, anidrase carbônica), por isso a acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica) diminui a produção de líquor. Fluxo: ventrículos laterais → forames de Monro → terceiro ventrículo → aqueduto cerebral (de Sylvius) → quarto ventrículo → forames de Luschka (laterais) e de Magendie (mediano) → espaço subaracnóideo → reabsorvido pelas granulações aracnóideas para os seios venosos da dura-máter (seio sagital superior).

BARREIRAS: A barreira hematoliquórica é formada por junções oclusivas entre as células ependimárias do plexo corioide. A barreira hematoencefálica é formada pelas junções oclusivas do endotélio capilar, pelos pés astrocitários e pela membrana basal. Ambas limitam a passagem de muitas substâncias.

FUNÇÕES: Flutuação (reduz o peso efetivo do encéfalo de ~1400 g para ~25 g), proteção mecânica, estabilidade química, fornecimento de nutrientes e remoção de resíduos (sistema glinfático, mais ativo durante o sono).

VALORES NORMAIS (adulto): Pressão de abertura 70-180 mm H2O (punção lombar, em decúbito lateral). Leucócitos 0-5 células/µL (linfócitos/monócitos). Proteína 15-45 mg/dL. Glicose cerca de 60% da glicemia sérica (aproximadamente 45-80 mg/dL). Hemácias: nenhuma. O líquido é límpido e incolor.

PUNÇÃO LOMBAR: A agulha atravessa a pele, o tecido subcutâneo, os ligamentos supraespinhoso e interespinhoso, o ligamento amarelo, o espaço epidural, a dura-máter e a aracnoide até o espaço subaracnóideo. É realizada em L3-L4 ou L4-L5 (a linha entre as cristas ilíacas, a linha intercristal, está em L4), abaixo do cone medular (L1-L2 em adultos). Contraindicações: lesão expansiva ou PIC elevada com risco de herniação (fazer exame de imagem antes), coagulopatia ou trombocitopenia e infecção cutânea no local.

PADRÕES DO LÍQUOR: - Meningite bacteriana: Neutrófilos elevados (frequentemente >1000), proteína elevada, glicose baixa, pressão de abertura elevada. Agentes comuns: S. pneumoniae, N. meningitidis (adultos); GBS, E. coli, Listeria (neonatos); Listeria também em idosos e imunocomprometidos. - Meningite viral (asséptica): Pleocitose linfocítica, proteína discretamente elevada, glicose normal (enterovírus são os mais comuns; o HSV-2 pode causar meningite recorrente de Mollaret). - Meningite fúngica/tuberculosa: Linfócitos, proteína elevada, glicose baixa. Cryptococcus: coloração por tinta nanquim (India ink) ou antígeno criptocócico; pressão de abertura muito elevada pode exigir punções lombares seriadas. TB: realce basilar e paralisias de nervos cranianos. - Encefalite por HSV: Linfócitos mais hemácias (necrose hemorrágica do lobo temporal); diagnóstico por PCR e tratamento com aciclovir IV. - Hemorragia subaracnóidea: Xantocromia (bilirrubina da degradação das hemácias, aparece ~6-12 horas após o sangramento) e hemácias que não diminuem do tubo 1 ao tubo 4. A TC de crânio é o primeiro exame (mais sensível nas primeiras 6 horas). - Síndrome de Guillain-Barré: Dissociação albuminocitológica (proteína elevada com contagem celular normal). - Esclerose múltipla: Bandas oligoclonais de IgG, índice de IgG elevado e aumento da proteína básica da mielina. - Hipertensão intracraniana idiopática: Pressão de abertura elevada com composição normal do líquor (mulheres jovens obesas, papiledema, cefaleia, alterações visuais). Tratar com perda de peso, acetazolamida e punções lombares seriadas ou derivação se grave. - Hidrocefalia de pressão normal: Pressão de abertura normal; tríade de "wet, wobbly, wacky" (incontinência urinária, apraxia da marcha, demência). Ventriculomegalia com perfil de líquor normal; tratar com derivação ventriculoperitoneal. - Neurossífilis: VDRL positivo (específico, não sensível) no líquor. - Outros: Proteína 14-3-3 elevada na doença de Creutzfeldt-Jakob (também RT-QuIC); Aβ42 baixo e tau/tau fosforilada elevadas na doença de Alzheimer.

HIDROCEFALIA: - Comunicante (não obstrutiva): Reabsorção prejudicada nas granulações aracnóideas (p. ex., pós-meningite, HSA). A hidrocefalia de pressão normal é um subtipo. - Não comunicante (obstrutiva): Bloqueio dentro do sistema ventricular (p. ex., estenose do aqueduto, malformação de Dandy-Walker, tumores da fossa posterior, Chiari II). - Hidrocefalia ex vacuo: A atrofia encefálica causa aumento dos ventrículos, mas a PIC é normal (p. ex., doença de Alzheimer, HIV avançado, doença de Pick).

HERNIAÇÃO E PIC: A PIC elevada causa a tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, respiração irregular). Tipos de herniação: subfalcina (giro do cíngulo sob a foice; compressão da ACA), uncal/transtentorial (paralisia do NC III, "pupila dilatada" (blown pupil), hemiparesia contralateral, hemorragias de Duret no mesencéfalo/ponte) e tonsilar (tonsilas cerebelares através do forame magno; compressão bulbar, morte).

PÉROLAS CLÍNICAS: A cefaleia pós-punção lombar decorre de vazamento de líquor e é postural (pior em posição ereta); tratar com hidratação, cafeína e, depois, tampão sanguíneo epidural (blood patch). Rinorreia ou otorreia liquórica após fratura da base do crânio pode ser confirmada pela beta-2 transferrina. Em neonatos, o plexo corioide é local de papilomas (hidrocefalia por superprodução em crianças).