carcinoma adrenal

**Epidemiologia:** Raro (~1-2 por milhão/ano). Distribuição etária bimodal: <5 anos e 40-50 anos. Leve predomínio feminino em adultos. Os casos pediátricos estão fortemente associados à síndrome de Li-Fraumeni (mutação do TP53) e à síndrome de Beckwith-Wiedemann (superexpressão de IGF-2, 11p15). No sul do Brasil, uma mutação germinativa TP53 R337H causa alta incidência pediátrica. Outras associações: NEM1, síndrome de Lynch, polipose adenomatosa familiar (ativação da via Wnt/β-catenina).

**Fisiopatologia:** Transformação maligna das células corticais (zona fasciculada/reticular/glomerulosa). Alterações moleculares comuns incluem inativação do TP53, superexpressão de IGF-2 e ativação da β-catenina (CTNNB1). Os tumores geralmente são grandes, heterogêneos, com necrose e hemorragia, e frequentemente invadem a veia adrenal/VCI.

**Apresentação clínica:** - Cerca de 50-60% são funcionantes (secretores de hormônios): - Excesso de cortisol (síndrome de Cushing): o mais comum. Apresenta-se com obesidade central, estrias, hipertensão, hiperglicemia e fraqueza muscular proximal. O ACTH está suprimido, de modo que a adrenal contralateral atrofia. - Excesso de androgênios: virilização em mulheres (hirsutismo, voz grave, amenorreia) e puberdade precoce em crianças. DHEA-S elevado é uma pista de malignidade. - A secreção mista de cortisol + androgênios é altamente sugestiva de CAC. - O excesso de estrogênio (ginecomastia em homens) é raro. - O excesso de aldosterona (síndrome de Conn) é raro. - Não funcionantes: dor abdominal, saciedade precoce, massa no flanco, perda de peso, febre.

**Diagnóstico:** - Avaliação hormonal de toda massa adrenal: teste de supressão com dexametasona, metanefrinas plasmáticas/urinárias (excluir feocromocitoma antes de biópsia ou cirurgia), DHEA-S, esteroides sexuais e aldosterona/renina se houver hipertensão ou hipocalemia. - Imagem: TC/RM mostra massa grande (>4-6 cm), irregular, heterogênea, com necrose e calcificações. TC sem contraste com >10-20 unidades Hounsfield e washout lento do contraste sugerem malignidade (adenomas benignos são ricos em lipídios, com <10 UH). Estadiamento com TC de tórax/abdome/pelve; o PET pode ajudar. - Evitar biópsia percutânea, a menos que já haja doença metastática estabelecida, devido ao risco de disseminação tumoral e à necessidade de excluir antes o feocromocitoma. - Histologia: critérios de Weiss (≥3 de 9 sugere malignidade), incluindo alto grau nuclear, mitoses >5/50 CGA, mitoses atípicas, células claras <25%, arquitetura difusa, necrose e invasão venosa, sinusoidal ou capsular. O índice Ki-67 fornece informação prognóstica.

**Tratamento:** - Estádio I-III: a ressecção cirúrgica completa em bloco (R0) é a única terapia curativa. A adrenalectomia aberta é preferida na suspeita de CAC. - Mitotano adjuvante (derivado adrenolítico do DDT) na doença de alto risco. O mitotano causa insuficiência adrenal, portanto os pacientes precisam de reposição de glicocorticoide. Outros efeitos adversos: desconforto gastrointestinal, neurotoxicidade e hepatotoxicidade. - Doença metastática: mitotano ± quimioterapia (etoposídeo, doxorrubicina, cisplatina = EDP). Usar cetoconazol ou metirapona para controlar o excesso hormonal (inibidores da esteroidogênese). - Pós-operatório: a adrenal contralateral está suprimida nos tumores secretores de cortisol, portanto deve-se fornecer cobertura perioperatória com corticoide para prevenir crise adrenal.

**Prognóstico:** Ruim no geral. A sobrevida em 5 anos é de ~60-80% nos estádios I-II, mas inferior a 15% no estádio IV. Locais comuns de metástase: pulmão, fígado, osso e linfonodos.

**Pontos de alto rendimento para provas e diagnósticos diferenciais:** - Incidentaloma adrenal: tamanho >4 cm, bordas irregulares e UH alta aumentam a suspeita de malignidade. A maioria dos incidentalomas são adenomas benignos não funcionantes. - Adenoma vs carcinoma: os carcinomas geralmente têm >6 cm, são mais pesados (>100 g) e invasivos. Os adenomas são pequenos, bem circunscritos e ricos em lipídios. - O feocromocitoma (células cromafins, medula; hipertensão episódica, metanefrinas elevadas, "regra dos 10") é diferente do CAC. O neuroblastoma (crianças, N-myc) é um tumor da medula adrenal. - Metástases adrenais (pulmão, mama, melanoma, rim) são mais comuns do que o CAC primário na glândula adrenal. - Pista pediátrica: uma criança com massa adrenal e virilização deve levantar suspeita de CAC e de Li-Fraumeni (TP53).