paraganglioma

**Definição e origem:** Os paragangliomas (PGLs) são tumores neuroendócrinos de células cromafins derivados da crista neural, originados fora da medula adrenal. Um tumor na medula adrenal é um feocromocitoma (FEO). Em conjunto, são chamados de PPGL.

**Tipos:** - *PGL simpático:* Encontrado ao longo da cadeia simpática paravertebral no abdome, na pelve e no tórax. Locais comuns são o órgão de Zuckerkandl, na bifurcação da aorta, e a parede da bexiga. Geralmente secretam catecolaminas, principalmente norepinefrina e, às vezes, dopamina. A maioria é funcionante. - *PGL parassimpático:* Encontrado na cabeça e no pescoço, p. ex., tumor do corpo carotídeo, glomo jugular, glomo timpânico e PGL vagal. Geralmente são não funcionantes. Apresentam-se como massa, zumbido pulsátil, perda auditiva ou déficits de nervos cranianos. O tumor do corpo carotídeo classicamente mostra o "sinal da lira" (afastamento das artérias carótidas interna e externa) nos exames de imagem.

**Quadro clínico (tumores funcionantes):** Cefaleia episódica, sudorese e palpitações (a tríade clássica), além de hipertensão paroxística ou sustentada, ansiedade, palidez e hipotensão ortostática. Os desencadeantes incluem cirurgia, anestesia e fármacos (p. ex., betabloqueadores administrados sem bloqueio alfa prévio, glucagon, metoclopramida, opioides e corticosteroides). As complicações incluem crise hipertensiva, arritmia e cardiomiopatia por catecolaminas.

**Diagnóstico:** - Bioquímico: metanefrinas livres plasmáticas (mais sensíveis) ou metanefrinas fracionadas e catecolaminas na urina de 24 horas. A metoxitiramina elevada sugere tumor secretor de dopamina (frequentemente relacionado a SDHx). - Imagem após confirmação bioquímica: TC ou RM. A imagem funcional inclui cintilografia com MIBG e PET com ⁶⁸Ga-DOTATATE (especialmente na doença metastática ou relacionada a SDHx). - Histologia: ninhos "Zellballen" de células principais circundadas por células de sustentação (sustentaculares), que são S-100 positivas. As células são positivas para cromogranina e sinaptofisina. A malignidade não pode ser determinada pela histologia. Ela é definida por metástase em locais não cromafins (p. ex., osso, fígado, pulmão, linfonodos).

**Genética (~30–40% germinativas):** - *SDHx* (especialmente SDHB): PGL de cabeça e pescoço e abdominal, com maior risco de malignidade (SDHB). As mutações de SDHD apresentam imprinting paterno e PGL multifocal de cabeça e pescoço. - *VHL* (von Hippel-Lindau): principalmente FEO, com hemangioblastoma, carcinoma de células renais (CCR) de células claras e tumores pancreáticos. - *RET* (MEN2A/2B): FEO com carcinoma medular da tireoide. A MEN2A também cursa com hiperparatireoidismo, e a MEN2B, com neuromas mucosos e hábito marfanoide. - *NF1:* FEO, neurofibromas e manchas café com leite. - Outros: TMEM127, MAX. - A "regra dos 10" (10% extra-adrenais, bilaterais, malignos, familiares) está desatualizada. As estimativas atuais são maiores para doença extra-adrenal, doença hereditária e malignidade.

**Tratamento:** - A terapia definitiva é a ressecção cirúrgica, com **bloqueio alfa pré-operatório primeiro**. Usa-se fenoxibenzamina (irreversível, não seletiva) ou doxazosina por ~7–14 dias. Adiciona-se um betabloqueador somente após bloqueio alfa adequado, para evitar estimulação alfa sem oposição e crise hipertensiva. Também se administram dieta rica em sal e líquidos para prevenir hipotensão pós-operatória por contração de volume. - Doença metastática: terapia com MIBG (¹³¹I-MIBG), PRRT (p. ex., ¹⁷⁷Lu-DOTATATE), quimioterapia CVD ou inibidores de tirosina quinase. O belzutifano (inibidor de HIF-2α) é usado em tumores relacionados a VHL ou à pseudo-hipóxia. - Aconselhamento e teste genéticos são recomendados para todos os pacientes. É necessário acompanhamento por toda a vida.

**Pérolas para a prova:** - Excesso de catecolaminas com hipertensão episódica, cefaleia, sudorese e taquicardia → dosar metanefrinas plasmáticas. - Alfabloqueador antes do betabloqueador. - Feocromocitoma = adrenal; paraganglioma = extra-adrenal. - Tumor do corpo carotídeo = massa cervical indolor na bifurcação carotídea, que se move lateralmente, mas não verticalmente (sinal de Fontaine). Evitar biópsia. - SDHB → maior risco de metástase. - O tumor deriva de células da crista neural (células cromafins).