carcinoma do colo do útero

**Etiologia e fisiopatologia** - A infecção persistente por HPV de alto risco (16 e 18 são os mais comuns; também 31, 33, 45) é a causa. - E6 promove a degradação de p53. E7 inibe Rb, o que libera E2F e impulsiona a progressão do ciclo celular. - Os tipos 6 e 11 de HPV de baixo risco causam condilomas acuminados (verrugas genitais). Eles não causam câncer do colo do útero. - Progressão: infecção por HPV → neoplasia intraepitelial cervical (NIC I-III) → carcinoma in situ → carcinoma invasivo. Isso leva anos, de modo que o rastreamento pode detectar as lesões precursoras. - A zona de transformação (junção escamocolunar) é o local da displasia, porque as células metaplásicas ali são vulneráveis ao HPV.

**Fatores de risco** - Idade precoce na primeira relação sexual e múltiplos parceiros sexuais - Tabagismo - Imunossupressão (HIV, receptores de transplante) - Ausência de rastreamento - Uso prolongado de ACO - Multiparidade - Baixo nível socioeconômico - Exposição intrauterina ao DES → adenocarcinoma de células claras da vagina ou do colo do útero

**Tipos histológicos** - Carcinoma de células escamosas: ~70-80% - Adenocarcinoma: ~20%, origina-se das glândulas endocervicais. Também está relacionado ao HPV (especialmente HPV 18) e é mais difícil de detectar no Papanicolau. - Carcinoma adenoescamoso e carcinoma de pequenas células (neuroendócrino): raros e agressivos. - Coilócitos (halo perinuclear com atipia nuclear, núcleos "raisinoides") são a marca histológica da infecção por HPV.

**Características clínicas** - Frequentemente assintomático no início, e por isso o rastreamento é importante. - O sangramento pós-coito é o sintoma clássico. Também ocorrem sangramento intermenstrual e corrimento vaginal fétido. - Doença avançada: dor pélvica e hidronefrose com insuficiência pós-renal por obstrução ureteral. O colo do útero fica próximo aos ureteres, e por isso esta é a **causa mais comum de morte**. - A disseminação é principalmente local e por via linfática (linfonodos paracervicais → obturadores → ilíacos → para-aórticos). O acometimento do ligamento cardinal pode causar obstrução ureteral.

**Rastreamento e prevenção (USPSTF)** - Idade de 21-29 anos: citologia (Papanicolau) a cada 3 anos. - Idade de 30-65 anos: Papanicolau a cada 3 anos, OU teste de HPV de alto risco isolado a cada 5 anos, OU cotestagem a cada 5 anos. - Interromper aos 65 anos se houver rastreamento negativo prévio adequado, e após histerectomia com remoção do colo do útero por indicação benigna. - Papanicolau anormal → colposcopia com biópsia. A conização do colo do útero (LEEP ou bisturi frio) é usada para diagnóstico e tratamento de lesões de alto grau. No HIV, o rastreamento começa mais cedo e é mais frequente. - Vacina contra o HPV (Gardasil 9, 9-valente): rotina aos 11-12 anos (pode começar aos 9), com resgate até os 26 anos. Aplica-se decisão compartilhada para 27-45 anos. É uma vacina não infecciosa de VLP do capsídeo L1 e não substitui o rastreamento.

**Estadiamento (FIGO)** - Estádio I: confinado ao colo do útero. - Estádio II: estende-se além do útero, mas não até a parede pélvica nem o terço inferior da vagina. - Estádio III: parede pélvica, vagina inferior, hidronefrose ou acometimento linfonodal. - Estádio IV: bexiga, reto ou metástase à distância. - O estadiamento clínico (exame, cistoscopia, exames de imagem) é o tradicional, mas a FIGO atual também incorpora achados de imagem e de patologia.

**Tratamento** - NIC / doença microinvasiva: LEEP ou conização. - Doença invasiva inicial (IA2-IB1): histerectomia radical com avaliação de linfonodos. A histerectomia simples é usada no IA1 sem invasão linfovascular. As opções de preservação da fertilidade incluem a traquelectomia radical. - Localmente avançada (IB3-IVA): quimiorradioterapia concomitante (à base de cisplatina). - Metastática ou recorrente: quimioterapia ± bevacizumabe, pembrolizumabe (para tumores PD-L1+).

**Pontos de alto rendimento** - O câncer do colo do útero é o câncer ginecológico mais comum no mundo. Nos EUA, o câncer de endométrio é o câncer ginecológico mais comum. - Causa mais comum de morte: insuficiência renal por obstrução ureteral. - O Papanicolau detecta NIC e carcinoma in situ, mas não detecta todos os adenocarcinomas. - A vacinação contra o HPV associada ao rastreamento reduziu acentuadamente a incidência. - Pista típica de prova: mulher jovem com sangramento pós-coito e história de Papanicolau anormal → colposcopia com biópsia.