colecistite enfisematosa

**Definição:** Colecistite aguda complicada por microrganismos produtores de gás, com gás no lúmen da vesícula biliar, na parede ou no espaço pericolecístico. Cerca de 20–50% dos casos são alitiásicos, proporção muito maior do que na colecistite comum.

**Fisiopatologia:** A principal teoria é o comprometimento vascular (isquemia da artéria cística), seguido de invasão bacteriana secundária. A obstrução do ducto cístico, a aterosclerose e a microangiopatia diabética contribuem para isso. O tecido isquêmico e hipóxico favorece anaeróbios e anaeróbios facultativos, que fermentam substratos teciduais e produzem gás. - Microrganismos: Clostridium perfringens (cerca de 50%), E. coli, Klebsiella, outros anaeróbios e espécies de Staphylococcus, Streptococcus e Pseudomonas.

**Fatores de risco:** - Diabetes mellitus (cerca de 20–50% dos casos; a principal associação) - Sexo masculino (proporção homem:mulher de cerca de 3:1) e idade de 50–70 anos - Doença vascular aterosclerótica - Doença crítica (UTI, queimaduras, trauma, NPT prolongada ou jejum) nos casos alitiásicos - Imunossupressão

**Apresentação clínica:** Os sintomas lembram os da colecistite aguda: dor no hipocôndrio direito, febre, náuseas e vômitos, leucocitose e possivelmente sinal de Murphy positivo. Diabéticos podem ter achados atenuados ou atípicos, então o diagnóstico costuma ser tardio. Pode haver crepitação em doença grave. As complicações incluem gangrena (cerca de 75%), perfuração (cerca de 15–20%, contra cerca de 2% na colecistite comum), sepse e abscesso. A mortalidade é de cerca de 15–25%, contra cerca de 4% na colecistite não complicada.

**Diagnóstico:** - Radiografia simples: gás na vesícula biliar, que pode mostrar nível hidroaéreo. É visto tardiamente e muitas vezes passa despercebido. - Ultrassonografia: foco hiperecogênico com sombra acústica posterior "suja", que pode ser confundido com vesícula em porcelana ou gás intestinal. - A TC é o exame mais sensível e específico. Mostra gás no lúmen ou na parede e pode detectar perfuração. - Diagnóstico diferencial de gás no sistema biliar: colecistite enfisematosa, íleo biliar ou fístula colecistoentérica (pneumobilia), pós-CPRE ou esfincterotomia e anastomose bilioentérica. Pneumobilia é gás nas vias biliares. Na colecistite enfisematosa, o gás está na parede ou no lúmen da vesícula biliar.

**Tratamento:** - Ressuscitação com fluidos IV. - Antibióticos de amplo espectro com cobertura para anaeróbios e bacilos gram-negativos, como piperacilina-tazobactam ou um carbapenêmico. Acrescentar metronidazol se o esquema não tiver cobertura para anaeróbios. Cobrir Clostridium (penicilina ou clindamicina). - A colecistectomia de emergência ou urgência é o tratamento definitivo. - A colecistostomia percutânea é uma opção para pacientes instáveis demais para a cirurgia, como ponte para a cirurgia posterior.

**Pontos-chave para as provas:** - Pense em um homem idoso e diabético com dor no hipocôndrio direito e gás nos exames de imagem. - Gás na parede da vesícula biliar nos exames de imagem é o achado clássico. - Clostridium perfringens é o microrganismo clássico. - Tem taxa maior de gangrena e perfuração do que a colecistite comum. - O tratamento é cirurgia urgente associada a antibióticos. - Não confundir com pielonefrite enfisematosa (outra infecção produtora de gás em diabéticos, causada por E. coli ou Klebsiella) nem com vesícula em porcelana (parede calcificada, associada a câncer de vesícula biliar).