hemorroidas internas

**Definição/Anatomia:** As hemorroidas são coxins anais submucosos ingurgitados e deslocados (plexos arteriovenosos, com músculo liso e tecido conjuntivo) que auxiliam a continência. As hemorroidas internas surgem acima da linha pectínea, a partir do plexo hemorroidário superior (retal superior). Posições típicas: lateral esquerda, anterior direita e posterior direita (3, 7 e 11 horas na posição de litotomia).

**Anatomia fundamental (alto rendimento):** - Acima da linha pectínea: epitélio colunar, inervação visceral (plexo hipogástrico inferior) → indolor. Suprimento arterial: artéria retal superior (da AMI). Drenagem venosa: veia retal superior → veia mesentérica inferior → sistema porta. Linfa: linfonodos ilíacos internos. - Abaixo da linha pectínea (hemorroidas externas): epitélio escamoso, inervação somática (nervo retal inferior, do pudendo) → dolorosas, especialmente quando trombosadas. Drenam pela veia retal inferior → pudenda interna → ilíaca interna → sistêmica (VCI). Linfa: linfonodos inguinais superficiais. - Hipertensão portal → anastomose portossistêmica entre as veias retal superior (porta) e retal média/inferior (sistêmica) → varizes retais (distintas das hemorroidas, embora possam coexistir).

**Fisiopatologia/Fatores de risco:** Aumento da pressão intra-abdominal/do canal anal e deslocamento inferior dos coxins: esforço evacuatório, constipação crônica, permanência prolongada no vaso sanitário, diarreia, dieta pobre em fibras, gestação (aumento da pressão e relaxamento mediado pela progesterona), obesidade, envelhecimento (enfraquecimento do tecido de sustentação), massas pélvicas, levantamento de peso.

**Apresentação clínica:** Sangramento vermelho vivo indolor (hematoquezia) durante a evacuação (estrias no papel, gotejamento no vaso, recobrindo as fezes), prolapso, secreção mucosa, prurido anal, sensação de evacuação incompleta. A dor NÃO é típica, a menos que haja prolapso com estrangulamento/trombose (dor intensa à evacuação sugere outro diagnóstico, como fissura anal).

**Classificação de Goligher:** - Grau I: sangramento, sem prolapso - Grau II: prolapso durante a evacuação, com redução espontânea - Grau III: prolapso, com necessidade de redução manual - Grau IV: prolapso irredutível (risco de estrangulamento/trombose)

**Diagnóstico:** História, inspeção externa, toque retal, anuscopia (melhor método para visualizar hemorroidas internas). Colonoscopia/retossigmoidoscopia indicada se idade ≥45 anos (ou conforme rastreamento), sinais de alarme, anemia ferropriva, história familiar ou apresentação atípica — não atribuir o sangramento às hemorroidas sem excluir câncer colorretal quando apropriado.

**Tratamento:** - Todos os graus: aumento de fibras (25–30 g/dia), líquidos, laxantes emolientes das fezes, evitar esforço evacuatório, banhos de assento, agentes tópicos para os sintomas. - Graus I–III (falha do tratamento conservador): ligadura elástica (procedimento ambulatorial de primeira linha; complicações: dor, sangramento, raramente sepse pélvica), escleroterapia, coagulação por infravermelho. - Grau III–IV ou falha de outros tratamentos: hemorroidectomia cirúrgica (excisional; a mais eficaz, porém a mais dolorosa; complicações incluem retenção urinária, sangramento, estenose, incontinência); a hemorroidopexia com grampeador é uma opção. - Nota: a ligadura elástica é feita SOMENTE em hemorroidas internas (acima da linha pectínea) — sem fibras dolorosas somáticas. A ligadura abaixo da linha é excruciante. - Hemorroidas externas trombosadas agudas: excisão em até 72 horas ou tratamento conservador.

**Diagnóstico diferencial:** Fissura anal (dolorosa, sangue vermelho vivo, linha média posterior, ↑ tônus do esfíncter; tratar com nifedipino/diltiazem tópico, nitroglicerina), câncer colorretal, sangramento diverticular, DII, angiodisplasia, fístula/abscesso anal, prolapso retal, varizes retais.

**Complicações:** Perda sanguínea crônica → anemia ferropriva, estrangulamento, trombose, ulceração, infecção.

**Pontos-chave para as provas:** Sangue vermelho vivo indolor pelo reto + constipação/gestação conhecida = hemorroidas internas. Nódulo doloroso e trombosado na margem anal = hemorroida externa. Interna = acima da linha pectínea = indolor; externa = abaixo = dolorosa. A linha pectínea também é a junção embriológica entre endoderma (intestino posterior) e ectoderma.