consentimento informado

**Elementos essenciais (devem estar presentes):** 1. **Capacidade**: o paciente consegue compreender, apreciar, raciocinar e expressar uma escolha. A capacidade é específica para cada decisão e é avaliada por qualquer médico. Competência é uma determinação legal feita por um tribunal. 2. **Revelação/informação**: o médico explica o diagnóstico (se conhecido), a natureza da intervenção proposta, seus riscos e benefícios, as alternativas razoáveis (incluindo não tratar) e os riscos e benefícios de cada uma. O padrão é o que um "paciente razoável" gostaria de saber. 3. **Compreensão**: o paciente entende as informações. Use um intérprete médico qualificado, se necessário (não familiares), linguagem simples e teach-back [confirmação da compreensão pedindo que o paciente repita com suas palavras]. 4. **Voluntariedade**: a decisão é livre de coerção ou influência indevida. 5. **Decisão/autorização**: o paciente concorda (ou recusa). O consentimento é um processo, não apenas um formulário assinado. Pode ser verbal ou escrito (o escrito geralmente é exigido para cirurgia, anestesia, transfusão de sangue e pesquisa). O paciente pode retirar o consentimento a qualquer momento.

**Exceções (consentimento não necessário):** - **Emergência (consentimento implícito)**: o paciente está incapacitado, há ameaça imediata à vida ou à saúde e não há representante disponível. O médico presume que uma pessoa razoável consentiria. - **Renúncia do paciente**: o paciente recusa voluntariamente receber informações e delega a decisão a outra pessoa. - **Privilégio terapêutico**: o médico omite informações que causariam dano grave. Raramente é justificado e é aplicado de forma muito restrita. - **Falta de capacidade**: use um representante (ver abaixo). - **Determinações de saúde pública ou legais**: por exemplo, tratamento involuntário de algumas doenças transmissíveis (como TB ativa) ou tratamento determinado por ordem judicial.

**Pacientes sem capacidade:** - Siga uma diretiva antecipada, se houver, como um testamento vital ou uma procuração duradoura para cuidados de saúde (o procurador de saúde). - Se não houver diretiva, use um representante na ordem habitual: cônjuge, filhos adultos, pais, irmãos e assim por diante. - Os representantes devem usar o **julgamento substituto** (o que o paciente teria desejado). Se os desejos do paciente forem desconhecidos, use o padrão do **melhor interesse**.

**Menores:** - Pais ou responsáveis geralmente consentem pelos menores. - Os menores podem consentir por conta própria em algumas situações: **menores emancipados** (casados, no serviço militar, financeiramente independentes ou declarados por um tribunal) e tratamento de **ISTs, gravidez/contracepção/pré-natal, abuso de substâncias e (em muitos estados) saúde mental**. Nesses casos, os menores não precisam de consentimento dos pais, e a confidencialidade é mantida. - Em uma emergência, trate sem o consentimento dos pais. Se os pais recusarem um tratamento que salva a vida por motivos religiosos, trate a criança e busque uma ordem judicial se o tempo permitir.

**Outros pontos de alto rendimento:** - **Recusa de cuidados**: um paciente com capacidade pode recusar qualquer tratamento, mesmo que salve sua vida. Certifique-se de que o paciente entende as consequências e, então, documente a discussão. - **Gestantes**: uma gestante com capacidade pode recusar o tratamento mesmo que ele possa prejudicar o feto. - **Pesquisa**: o consentimento é supervisionado por um Institutional Review Board (IRB). Deve ser voluntário, e os participantes podem se retirar a qualquer momento sem penalidade. Proteções especiais se aplicam a grupos vulneráveis, como presos, crianças e gestantes. - **Conflito de interesses do médico**: deve ser revelado. - **Revelação de erros médicos**: o médico deve revelá-los ao paciente. - **Consequências legais**: tratar sem consentimento válido pode configurar **agressão (battery)** (contato indesejado). A revelação inadequada dos riscos pode levar a uma ação por **negligência**. - **Contexto histórico**: o Código de Nuremberg (1947), a Declaração de Helsinque, o Relatório Belmont (respeito pelas pessoas, beneficência, justiça) e o estudo de Tuskegee sobre sífilis (grave violação ética que levou às proteções modernas na pesquisa). - **Capacidade de decisão vs. doença psiquiátrica**: um diagnóstico psiquiátrico (por exemplo, esquizofrenia ou depressão) não significa automaticamente que o paciente não tem capacidade. - **Consentimento informado vs. assentimento**: assentimento é a concordância de uma criança ou de um adulto sem capacidade. É buscado além do consentimento do representante, mas não é legalmente suficiente por si só.

**Cenários comuns no USMLE:** - Um paciente com capacidade recusa um tratamento necessário: respeite a decisão e documente a discussão. - Um paciente inconsciente chega ao pronto-socorro: trate com consentimento implícito. - Um familiar pede que você não conte o diagnóstico ao paciente: o paciente tem o direito de saber. Pergunte ao paciente quanto ele quer saber e respeite a renúncia se ele recusar. - Uma adolescente de 16 anos solicita contracepção ou tratamento de IST: trate de forma confidencial, sem consentimento dos pais. - Um paciente precisa de um intérprete médico: use um intérprete treinado, não um familiar.