diretiva antecipada de vontade

**Definição:** Instruções feitas por um paciente com capacidade de decisão que orientam o cuidado caso ele venha a ficar incapacitado.

**Principais tipos:** 1. **Testamento vital (diretiva instrutiva):** Especifica quais tratamentos o paciente aceitaria ou recusaria em determinadas situações (p. ex., RCP, ventilação mecânica, nutrição/hidratação artificial, diálise, antibióticos), geralmente em doença terminal ou estado vegetativo persistente. 2. **Procuração durável para cuidados de saúde (representante/agente para cuidados de saúde):** Designa uma pessoa para tomar decisões médicas em nome do paciente quando ele não tem capacidade. "Durável" significa que permanece em vigor após a incapacidade. Em geral é preferida ao testamento vital porque o representante pode interpretar os desejos do paciente em situações não previstas. 3. **Ordens médicas portáteis relacionadas:** Ordens de DNR/DNI e POLST/MOLST (Physician/Medical Orders for Life-Sustaining Treatment). O POLST é uma ordem médica destinada a pacientes gravemente enfermos ou frágeis próximos do fim da vida, não substitui uma diretiva antecipada de vontade e tipicamente não se destina a pessoas saudáveis.

**Princípios-chave/hierarquia (alto rendimento para questões de ética):** - A autonomia do paciente é o princípio norteador. Um paciente com capacidade pode revogar ou alterar uma diretiva antecipada de vontade a qualquer momento, e seus desejos atuais, enquanto competente, prevalecem sobre uma diretiva anterior. - Se não existe diretiva e o paciente não tem capacidade, usa-se uma **hierarquia de representantes** (aproximadamente): representante previamente designado, depois cônjuge/companheiro(a), depois filhos adultos, depois pais, depois irmãos, depois outros parentes/amigos. Os representantes devem usar o **julgamento substituto** (o que o paciente teria desejado) e, se os desejos forem desconhecidos, o padrão do **melhor interesse**. - Uma declaração oral pode servir como diretiva antecipada de vontade, mas documentos escritos têm mais peso. Evidência clara e convincente dos desejos é o padrão exigido em alguns estados (p. ex., Cruzan v. Missouri, 1990). - As diretivas só se aplicam quando o paciente não tem capacidade. A capacidade é determinada pelo médico assistente (específica para cada decisão, não global). - As diretivas antecipadas de vontade geralmente são válidas em diferentes contextos, mas as leis estaduais variam. A gestação pode afetar a aplicação em alguns estados. - Uma diretiva que recusa um tratamento específico (p. ex., um cartão de "não transfusão de sangue" em paciente Testemunha de Jeová) deve ser respeitada se for válida e aplicável. - Exceção de emergência: se não há diretiva disponível e o paciente está instável, trata-se sob consentimento implícito. - Os médicos não podem ser obrigados a fornecer cuidados fúteis do ponto de vista médico ou sem benefício; os conflitos são tratados por meio de consulta de ética e transferência do cuidado, se necessário. - Familiares não podem anular uma diretiva válida nem as decisões de um representante designado tomadas de acordo com os desejos do paciente. Se as decisões do representante contradizem claramente os desejos conhecidos do paciente ou não atendem ao interesse dele, consultar o comitê de ética/jurídico.

**Marcos legais:** - **Patient Self-Determination Act (1990):** Hospitais financiados pelo governo federal devem perguntar aos pacientes na admissão se têm uma diretiva antecipada de vontade, fornecer informações sobre elas e não discriminar com base na existência ou não de uma. - **Cruzan v. Missouri (1990):** Direito de recusar tratamento de suporte à vida; os estados podem exigir evidência clara e convincente dos desejos de um paciente incompetente. - **Quinlan (1976), Schiavo (2005):** Casos sobre a retirada do suporte de vida e a tomada de decisão por representantes.

**Pérolas clínicas:** - Não iniciar e retirar tratamento de suporte à vida são eticamente equivalentes. - A nutrição/hidratação artificial é considerada tratamento médico e pode ser recusada. - Incentivar o planejamento antecipado de cuidados precocemente (p. ex., no diagnóstico de doença grave ou durante o cuidado de rotina). As discussões devem incluir os objetivos do cuidado, e a recusa de um tratamento pelo paciente (DNR) não significa suspender outros cuidados apropriados. - Cenário comum em provas: paciente inconsciente com testamento vital e um familiar discordando, portanto seguir a diretiva do paciente/o representante designado. Outro: paciente com um representante que não é o cônjuge, portanto o representante tem prioridade.