dalteparina

**Classe/Mecanismo:** HBPM (cerca de 5 kDa em média), produzida por despolimerização controlada com ácido nitroso da heparina de mucosa intestinal porcina. Liga-se à antitrombina III (ATIII) e causa uma mudança conformacional que acelera a inativação do fator Xa. As cadeias são curtas demais para ligar a ATIII à trombina (IIa), então a atividade anti-Xa supera muito a atividade anti-IIa. A HNF tem relação anti-Xa:anti-IIa de 1:1, e a da dalteparina é de cerca de 2,7:1. Efeito global: redução da geração de trombina e da formação de fibrina.

**Farmacocinética:** - Administrada por via subcutânea. A biodisponibilidade é de cerca de 90%, e a meia-vida é de cerca de 3–5 h. - A relação dose-resposta é previsível, portanto não há monitorização rotineira do TTPa. Se for necessária monitorização, usar a dosagem de anti-Xa (gestação, obesidade, insuficiência renal). O TTPa não é uma medida confiável. - Eliminada principalmente pelos rins, portanto acumula na insuficiência renal (ClCr <30 mL/min). Usar HNF ou um esquema com dose ajustada. A HNF é eliminada pelo sistema reticuloendotelial e pelos rins.

**Indicações:** - Profilaxia de TVP em pacientes clínicos com mobilidade reduzida, cirurgia abdominal e artroplastia de quadril. - Tratamento de TVP/TEP agudos como ponte para a varfarina. - Angina instável/IAMSSST (SCA) para prevenir complicações isquêmicas. - Tratamento prolongado do TEV sintomático associado ao câncer. Este é um ponto clássico de prova: a HBPM é preferida à varfarina nas neoplasias, embora os DOACs sejam cada vez mais usados. - TEV pediátrico (aprovada pela FDA).

**Efeitos adversos:** - O sangramento é o principal risco. - A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) é menos comum que com a HNF, mas existe reatividade cruzada. Suspender se houver suspeita de TIH. - Osteoporose com uso prolongado (menos que com a HNF). - Hipercalemia (suprime a aldosterona). - **Hematoma epidural/espinhal** com anestesia neuroaxial ou punção lombar (advertência em destaque, boxed warning). Adiar procedimentos neuroaxiais por ≥12 h após uma dose profilática e ≥24 h após uma dose terapêutica.

**Reversão:** O sulfato de protamina a reverte parcialmente, neutralizando a atividade anti-IIa, mas apenas cerca de 60% da atividade anti-Xa. A andexanete alfa não tem indicação formal para HBPM.

**Comparação com a HNF e outros agentes:** - HBPM vs HNF: a HBPM tem melhor biodisponibilidade, meia-vida mais longa, menos TIH, não requer monitorização rotineira e tem eliminação renal. A HNF é preferida na insuficiência renal, quando é necessária reversibilidade rápida (cirurgia, pacientes instáveis) e em situações próximas à gestação que exigem titulação. Tanto a HBPM quanto a HNF são seguras na gestação porque não atravessam a placenta. A varfarina é teratogênica. - Outras HBPMs: enoxaparina (a mais cobrada em provas, com a maior relação anti-Xa:anti-IIa, cerca de 3,8:1) e tinzaparina. - O fondaparinux é um pentassacarídeo sintético com atividade anti-Xa pura. É eliminado por via renal e praticamente não tem risco de TIH. - Contraindicações: sangramento maior ativo, história de TIH e hipersensibilidade a produtos suínos (de origem porcina).

**Pérolas:** - O sufixo "-parin" no nome do fármaco indica derivados da heparina. - A trombocitopenia induzida por heparina (tipo II) surge 5–10 dias após a exposição, com queda ≥50% das plaquetas e trombose paradoxal (anticorpos IgG anti-PF4/heparina). Tratar suspendendo a heparina e administrando um inibidor direto da trombina (argatrobana, bivalirudina) ou fondaparinux. - Monitorização: a HNF é monitorizada pelo TTPa, a varfarina pelo TP/INR e a HBPM pelo anti-Xa (apenas se necessário).