herniação cerebral

**Fisiopatologia** - O crânio é um compartimento rígido (doutrina de Monro-Kellie): o volume de encéfalo + sangue + líquor é fixo. Uma massa em expansão (tumor, hematoma, abscesso, edema, hidrocefalia) desloca primeiro o líquor e o sangue venoso. Quando a compensação se esgota, a PIC sobe de forma acentuada e o tecido se desloca em direção a áreas de menor pressão. - Reflexo de Cushing (sinal tardio de aumento da PIC/compressão do tronco encefálico): hipertensão (com pressão de pulso alargada), bradicardia e respiração irregular. - Causas: hemorragia epidural/subdural/intraparenquimatosa, grande infarto da ACM com edema, tumor (p. ex., glioblastoma), abscesso, edema cerebral difuso, hidrocefalia. A punção lombar na vigência de aumento da PIC/lesão expansiva pode precipitar herniação, portanto faça exame de imagem antes.

**Tipos (alto rendimento)** 1. **Herniação subfalcina (do cíngulo)**: giro do cíngulo sob a foice do cérebro. Pode comprimir a artéria cerebral anterior, causando fraqueza da perna contralateral (infarto da ACA). 2. **Herniação transtentorial (uncal)**: lobo temporal medial (úncus) através da incisura do tentório. - A compressão do NC III causa "pupila dilatada" ipsilateral (midriática, fixa) e olho "para baixo e para fora". - A compressão do pedúnculo cerebral ipsilateral contra o tentório causa hemiparesia contralateral. A compressão do pedúnculo contralateral contra a borda do tentório (incisura de Kernohan) causa hemiparesia ipsilateral, um sinal de falsa localização. - A compressão da artéria cerebral posterior causa hemianopsia homônima contralateral (infarto occipital). - Hemorragias de Duret: hemorragias pontinas e mesencefálicas de linha média/paramedianas por estiramento/ruptura de perfurantes da artéria basilar. Costumam ser um achado tardio, frequentemente fatal. 3. **Herniação central (transtentorial descendente)**: diencéfalo e tronco encefálico empurrados caudalmente. As características incluem rebaixamento do nível de consciência, pupilas pequenas e reativas que evoluem para pupilas fixas em posição intermediária, postura de decorticação e depois de descerebração, e respiração de Cheyne-Stokes evoluindo para apneia. 4. **Herniação tonsilar**: tonsilas cerebelares através do forame magno. Comprime o bulbo, causando parada cardiorrespiratória. Pode ocorrer com massas da fossa posterior ou com punção lombar na vigência de aumento da PIC. A malformação de Chiari é uma condição distinta, com descida tonsilar crônica. 5. **Herniação ascendente (transtentorial)**: massa da fossa posterior empurra o cerebelo/mesencéfalo para cima através da incisura do tentório, comprimindo o mesencéfalo e o aqueduto (causando hidrocefalia). 6. **Herniação transcalvarial (extracraniana)**: o encéfalo extravasa através de um defeito no crânio (trauma, craniotomia).

**Características clínicas de aumento da PIC/herniação** - Cefaleia, vômitos, papiledema, alteração da consciência, paralisia do NC VI (falsa localização), tríade de Cushing, alterações pupilares, posturas (decorticação = lesão acima do núcleo rubro; descerebração = lesão no núcleo rubro ou abaixo dele, nível do tronco encefálico).

**Diagnóstico** - TC de crânio sem contraste de emergência: desvio da linha média, apagamento das cisternas da base e perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca. A RM é útil posteriormente.

**Tratamento (passo a passo)** - ABC, elevar a cabeceira da cama a 30° e intubar para proteção das vias aéreas. - Hiperventilação breve (meta de PaCO₂ ~30–35 mmHg) é apenas uma ponte temporária. A hipocapnia causa vasoconstrição, o que reduz o volume sanguíneo cerebral e a PIC, mas o uso prolongado traz risco de isquemia. - Terapia hiperosmolar: manitol ou solução salina hipertônica. - Sedação, drenagem de líquor (derivação ventricular externa) e evitar fluidos hipotônicos e hipertermia. - Tratamento definitivo: evacuação cirúrgica da lesão expansiva, craniectomia descompressiva. A dexametasona ajuda no edema vasogênico por tumor/abscesso, mas não no traumatismo cranioencefálico nem no AVC.

**Pérolas para as provas** - Pupila dilatada + hemiparesia contralateral = herniação uncal. - Hemiparesia ipsilateral com pupila dilatada = fenômeno da incisura de Kernohan. - Hemorragia de Duret = herniação do tronco encefálico. - A herniação tonsilar causa parada respiratória. - A herniação subfalcina afeta a ACA (fraqueza da perna contralateral). - Não realize punção lombar antes da imagem quando houver suspeita de lesão expansiva. - O teste de morte encefálica inclui ausência de reflexos do tronco encefálico (pupilar, corneano, oculocefálico, de vômito, de tosse) e teste de apneia.