herniação subfalcina

**Definição/Anatomia:** A foice do cérebro é uma prega da dura-máter na fissura longitudinal que separa os dois hemisférios cerebrais. Na herniação subfalcina, uma massa supratentorial (tumor, hematoma, abscesso, infarto com edema) empurra o giro do cíngulo de um hemisfério por baixo da margem livre inferior da foice, para o lado contralateral. Também é chamada de herniação do cíngulo ou desvio da linha média.

**Fisiopatologia:** O efeito de massa eleva a pressão intracraniana (doutrina de Monro-Kellie: o crânio tem volume fixo e contém encéfalo, sangue e líquor). A expansão unilateral desloca o tecido pelo caminho de menor resistência, sob a foice. Consequências: - **Compressão da ACA** contra a foice: os ramos pericalosos e calosomarginais são comprimidos, causando isquemia/infarto dos lobos frontal e parietal mediais. Isso produz **fraqueza contralateral com predomínio na perna > braço e perda sensitiva cortical**, e possivelmente abulia, incontinência urinária ou mutismo acinético com acometimento bilateral. - **Compressão do ventrículo lateral/forame de Monro:** pode causar dilatação ventricular contralateral (hidrocefalia obstrutiva). - O **desvio da linha média** é visto na TC/RM (septo pelúcido e terceiro ventrículo deslocados da linha média; o ventrículo lateral contralateral pode estar comprimido ou aprisionado).

**Importância clínica:** Muitas vezes é assintomática ou sutil por si só, e é um sinal precoce de aumento da PIC. Pode evoluir para outras síndromes de herniação.

**Comparação com outras herniações (alto rendimento):** - **Uncal (transtentorial):** o lobo temporal medial (uncus) hernia sobre o tentório. Comprime o NC III ("pupila dilatada": midríase ipsilateral, olho "para baixo e para fora"), a ACP ipsilateral (hemianopsia homônima contralateral com preservação macular) e o pedúnculo cerebral contralateral contra a borda do tentório (**fenômeno da incisura de Kernohan**: hemiparesia ipsilateral, um falso sinal localizatório). Também causa hemiparesia ipsilateral em alguns casos. - **Transtentorial central:** deslocamento inferior do diencéfalo/mesencéfalo. Causa **hemorragias de Duret** (ruptura de artérias paramedianas da ponte/mesencéfalo), alteração da consciência e alterações pupilares bilaterais. - **Tonsilar:** as tonsilas cerebelares passam pelo forame magno, comprimindo o bulbo (centros respiratório/cardíaco), causando tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia, respiração irregular), coma e morte. - **Herniação ascendente (transtentorial):** massa na fossa posterior empurra o cerebelo para cima através da incisura do tentório. - **Extracraniana (transcalvarial):** o encéfalo hernia por um defeito do crânio (p. ex., após craniectomia ou trauma).

**Diagnóstico:** A TC de crânio sem contraste é o exame de primeira linha (desvio da linha média, apagamento dos sulcos, assimetria ventricular). A RM é melhor para detalhamento e para infartos no território da ACA.

**Manejo:** Tratar a causa subjacente e reduzir a PIC: - Elevar a cabeceira da cama a 30°, manter o pescoço na linha média e garantir oxigenação/ventilação adequadas. - Terapia hiperosmolar (manitol ou solução salina hipertônica). - Hiperventilação controlada breve (meta de PaCO2 ~30 a 35 mmHg) apenas como ponte temporária, pois causa vasoconstrição cerebral. - Sedação e drenagem de líquor por derivação ventricular externa (DVE) se houver hidrocefalia. - Corticosteroides (dexametasona) para edema vasogênico por tumores/abscessos (não para traumatismo cranioencefálico nem AVC). - Intervenção neurocirúrgica: evacuação de hematoma ou craniectomia descompressiva.

**Pérolas para a prova:** Subfalcina = herniação mais comum; a complicação-chave a conhecer é a **compressão da ACA com fraqueza da perna contralateral**. Não confundir com a herniação uncal, que causa paralisia do NC III e infarto da ACP (defeito de campo visual).