inclusão em olho de coruja

**Descrição:** As células infectadas pelo CMV ficam acentuadamente aumentadas (citomegalia). Contêm uma única inclusão intranuclear grande, basofílica ou arroxeada, cercada por um halo claro, o que dá o aspecto de "olho de coruja". Inclusões citoplasmáticas basofílicas menores também podem estar presentes. As inclusões são vistas na H&E, e a imuno-histoquímica para CMV confirma o diagnóstico.

**Fisiopatologia:** O CMV é um herpesvírus envelopado de dsDNA (HHV-5). Ele se replica no núcleo, e a inclusão representa material de montagem e replicação viral, com marginação da cromatina formando o halo. O vírus estabelece latência em monócitos/macrófagos e em células progenitoras CD34+. É transmitido por saliva, urina, contato sexual, transferência transplacentária, leite materno, transfusão de sangue e transplante de órgãos.

**Associações clínicas:** - **Pacientes imunocomprometidos** (AIDS com CD4 <50, receptores de transplante): retinite por CMV (fundo de olho em "pizza" ou "queijo cottage com ketchup"), colite (úlceras do trato gastrointestinal com diarreia sanguinolenta), esofagite (úlceras lineares), pneumonite e encefalite ou poliradiculopatia. - **CMV congênito:** a infecção congênita mais comum. Os achados incluem calcificações periventriculares, microcefalia, coriorretinite, perda auditiva neurossensorial, hepatoesplenomegalia e exantema petequial "em muffin de mirtilo" (blueberry muffin). É uma das principais causas infecciosas de perda auditiva neurossensorial. - **Hospedeiros imunocompetentes:** quadro semelhante à mononucleose, com teste heterófilo (Monospot) negativo.

**Diagnóstico:** A histologia (inclusões em olho de coruja) mostra doença com invasão tecidual. Outros exames são a PCR para DNA do CMV e o ensaio de antigenemia pp65. A sorologia (IgG) reflete apenas exposição passada. No recém-nascido, a PCR de urina ou saliva nas primeiras 2-3 semanas de vida diagnostica o CMV congênito.

**Tratamento:** Ganciclovir (IV) ou valganciclovir (VO) são a primeira linha. O foscarnet é usado para CMV resistente ao ganciclovir, e o cidofovir é outra opção. A principal toxicidade do ganciclovir é a supressão da medula óssea (neutropenia). O foscarnet causa nefrotoxicidade e distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hipomagnesemia). O ganciclovir precisa ser fosforilado pela quinase viral UL97, de modo que a resistência surge por mutações de UL97. O foscarnet não precisa de ativação viral.

**Diagnósticos diferenciais de alto rendimento das inclusões virais:** - **Olho de coruja:** CMV. - **Cowdry A (intranuclear, eosinofílica) e células gigantes multinucleadas com núcleos em vidro fosco (esfregaço de Tzanck):** HSV e VZV. - **Corpúsculos de Negri (inclusões citoplasmáticas eosinofílicas em células de Purkinje e neurônios do hipocampo):** raiva. - **Corpúsculos de Guarnieri:** varíola/vaccinia. - **Corpúsculos do molusco (Henderson-Paterson):** molusco contagioso. - **"Células em mancha" (smudge cells) intranucleares:** adenovírus. - **Células de Reed-Sternberg com aspecto de olho de coruja:** linfoma de Hodgkin. Não confundir com o CMV. Os "olhos de coruja" nesse caso são células de RS binucleadas com nucléolos eosinofílicos proeminentes.

**Dica de prova:** Paciente com AIDS ou transplantado com odinofagia ou diarreia sanguinolenta e biópsia mostrando grandes inclusões intranucleares com halo é CMV. Trate com ganciclovir.