neuropatia periférica diabética

**Definição:** Polineuropatia sensitivo-motora distal, simétrica e comprimento-dependente, atribuível ao diabetes após a exclusão de outras causas. É a forma mais comum de neuropatia diabética (as outras: autonômica, mononeuropatias, radiculoplexopatia/amiotrofia).

**Fisiopatologia:** - A hiperglicemia crônica ativa a **via dos polióis**: a aldose redutase converte glicose em sorbitol, que se acumula (lesão osmótica). A depleção de NADPH reduz a regeneração de glutationa, causando estresse oxidativo. O sorbitol é ainda convertido em frutose pela sorbitol desidrogenase. - Os **produtos finais de glicação avançada (AGEs)** lesam proteínas e vasos dos nervos. - **Doença microvascular:** o espessamento da membrana basal e a disfunção endotelial dos vasa nervorum causam isquemia do nervo. - Outros fatores contribuintes: ativação da proteína quinase C, disfunção mitocondrial, inflamação e dislipidemia/obesidade (também um fator no pré-diabetes e no DM tipo 2). - Patologia: degeneração axonal (fibras finas e grossas) com desmielinização segmentar. As fibras C não mielinizadas pequenas e as fibras Aδ finas são afetadas precocemente.

**Quadro clínico:** - O início é insidioso, com distribuição **simétrica em "bota e luva"**, começando nos dedos/pés e progredindo proximalmente. As mãos são acometidas quando os sintomas atingem a metade da panturrilha/joelho. - **Acometimento de fibras finas:** dor em queimação, em pontada ou em choque, alodinia e perda da sensibilidade dolorosa e térmica. A dor costuma piorar à noite. - **Acometimento de fibras grossas:** perda da sensibilidade vibratória e da propriocepção, reflexos aquileus ausentes, ataxia sensitiva e sinal de Romberg positivo. - O acometimento motor é tardio: fraqueza distal e atrofia dos músculos intrínsecos do pé, causando dedos em martelo e dedos em garra. - **Complicações:** úlceras plantares indolores (por trauma repetitivo e perda da sensibilidade protetora), infecção/osteomielite, **neuroartropatia de Charcot** (destruição indolor das articulações do mediopé) e amputação de membros inferiores. A NPD é a principal causa de amputação não traumática, junto com a DAP. - Neuropatia autonômica relacionada: gastroparesia, hipotensão ortostática, disfunção erétil, bexiga neurogênica, taquicardia de repouso e hipoglicemia assintomática.

**Diagnóstico (clínico):** - Rastrear ao diagnóstico no DM tipo 2 e 5 anos após o diagnóstico no DM tipo 1, depois anualmente. - Testes à beira do leito: **monofilamento de 10 g** (perda da sensibilidade protetora), diapasão de 128 Hz (vibração), picada de agulha, temperatura e reflexos aquileus. - Excluir outras causas: deficiência de B12 (especialmente com uso de metformina), hipotireoidismo, álcool, uremia, medicamentos (p. ex., quimioterapia, isoniazida), paraproteinemia e CIDP. Solicitar B12, TSH, hemograma, painel metabólico completo e eletroforese de proteínas séricas conforme indicado. - Estudos de condução nervosa/EMG geralmente não são necessários nas apresentações típicas; são usados em casos atípicos ou de progressão rápida. Mostram amplitudes diminuídas (axonal) com velocidades levemente reduzidas.

**Tratamento:** - **Prevenção/retardo da progressão:** controle glicêmico rigoroso (mais eficaz no DM tipo 1; benefício modesto no DM tipo 2), junto com controle da PA e dos lipídios. - **Dor neuropática, primeira linha:** duloxetina (IRSN), pregabalina ou gabapentina (ligantes da subunidade α2δ dos canais de cálcio), ADT (amitriptilina) e bloqueadores dos canais de sódio. Capsaicina tópica ou adesivos de lidocaína são adjuvantes. Opioides (incluindo tramadol/tapentadol) não são recomendados. - **Cuidado com os pés:** inspeção diária dos pés, calçados adequados, encaminhamento ao podólogo e tratamento imediato de úlceras. - A melhora glicêmica rápida e intensiva pode causar **neuropatia induzida pelo tratamento** (neurite insulínica), uma neuropatia aguda dolorosa de fibras finas e autonômica.

**Associações e diagnósticos diferenciais de alto rendimento:** - Perda sensitiva em bota e luva em um diabético é NPD até prova em contrário. - **Mononeuropatia diabética:** paralisia do nervo craniano III com padrão **de preservação da pupila** (lesão isquêmica das fibras centrais), além de paralisia do nervo craniano VI e síndrome do túnel do carpo. - **Amiotrofia diabética (neuropatia radiculoplexular lombossacral):** dor assimétrica na coxa, fraqueza e atrofia. - **Radiculopatia torácica:** dor no tronco. - **Pérola do Step 1:** as células de Schwann e os pericitos contêm aldose redutase. Tecidos com aldose redutase e pouca sorbitol desidrogenase (cristalino, retina, rim, células de Schwann) acumulam sorbitol, o que explica catarata, retinopatia, nefropatia e neuropatia. - **Pérola do Step 2:** o próximo passo em um diabético com dormência nova nos pés é o exame com monofilamento e a dosagem de B12 (especialmente com uso de metformina). O controle glicêmico rigoroso é a principal medida preventiva.