polineuropatia diabética

**Definição/Epidemiologia**: A neuropatia periférica diabética (NPD) é a forma mais comum de neuropatia diabética, acometendo ~50% dos diabéticos de longa data. A forma típica é a polineuropatia sensitivo-motora simétrica distal, crônica e dependente do comprimento do nervo. Ocorre tanto no DM tipo 1 quanto no tipo 2, e pode estar presente ao diagnóstico no tipo 2 devido a hiperglicemia prévia não detectada.

**Fisiopatologia**: - A hiperglicemia crônica ativa a via dos polióis: a aldose redutase converte glicose em sorbitol, que se acumula (o sorbitol tem pouca capacidade de difusão). Isso causa lesão osmótica e depleta o NADPH, o que reduz a glutationa e aumenta o estresse oxidativo. As células de Schwann e os nervos são afetados, assim como o cristalino (catarata) e os pericitos da retina. - Os produtos finais de glicação avançada (AGEs) lesam proteínas e vasos. - A doença microvascular dos vasa nervorum causa isquemia endoneural (espessamento da membrana basal). - Outros fatores contribuintes são estresse oxidativo, disfunção mitocondrial, inflamação e dislipidemia/obesidade (importantes no tipo 2). - A patologia mostra degeneração axonal, com desmielinização segmentar. Fibras finas e grossas são ambas acometidas.

**Quadro clínico**: - O início é distal e simétrico, começando nos dedos dos pés e nos pés e progredindo proximalmente. Quando os sintomas chegam aos joelhos, as mãos passam a ser acometidas, produzindo a distribuição em "bota e luva". - O acometimento de fibras finas (fibras Aδ e C) causa perda da sensibilidade dolorosa e térmica, além de dor em queimação, em pontada ou em choque e alodinia, muitas vezes pior à noite. - O acometimento de fibras grossas causa perda da sensibilidade vibratória, da propriocepção e dos reflexos aquileus. Leva a ataxia sensitiva (Romberg positivo) e risco de quedas. - O acometimento motor é tardio. Causa atrofia dos músculos intrínsecos do pé, dedos em martelo e pé cavo. - Complicações: úlceras indolores nos pés (úlceras neuropáticas em pontos de pressão, como as cabeças dos metatarsos na região plantar), neuroartropatia de Charcot (articulação neuropática com pé em "mata-borrão" [rocker-bottom]), osteomielite e amputação. - O acometimento autonômico (forma distinta, mas frequentemente coexistente) inclui gastroparesia, hipotensão ortostática, taquicardia de repouso, disfunção erétil, bexiga neurogênica e hipoglicemia assintomática.

**Outras neuropatias diabéticas (diagnóstico diferencial em provas)**: - Mononeuropatia/mononeurite múltipla: aguda, por infarto microvascular. Exemplos são a paralisia do NC III com "preservação pupilar" (ptose e olho "para baixo e para fora" com pupila normal), a paralisia do NC VI e a síndrome do túnel do carpo. - Amiotrofia diabética (neuropatia radiculoplexopática lombossacral): dor assimétrica na coxa, fraqueza e atrofia. - Radiculopatia troncular: dor em distribuição dermatomérica toracoabdominal.

**Diagnóstico**: É principalmente clínico. Usa-se o teste com monofilamento de 10 g mais outro teste (diapasão de 128 Hz para vibração, picada de agulha, temperatura ou reflexos aquileus), realizados anualmente no DM tipo 2 e a partir de 5 anos após o diagnóstico no DM tipo 1. Estudos de condução nervosa/EMG são reservados para apresentações atípicas (assimétricas, rápidas ou predominantemente motoras). Excluem-se outras causas: deficiência de B12 (especialmente com uso de metformina), hipotireoidismo, álcool, uremia, CIDP e paraproteinemia/gamopatia monoclonal, medicamentos (p. ex., quimioterapia, isoniazida) e HIV.

**Tratamento**: - Prevenção/redução da progressão: controle glicêmico rigoroso (efeito mais forte no DM tipo 1; modesto no DM tipo 2). Evitar quedas muito rápidas da HbA1c, que podem causar neuropatia induzida pelo tratamento. - Neuropatia dolorosa, primeira linha: gabapentinoides (pregabalina, gabapentina), IRSNs (duloxetina, venlafaxina), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e bloqueadores dos canais de sódio (p. ex., carbamazepina, opção frequentemente cobrada em provas). Capsaicina ou lidocaína tópicas são uma alternativa. Pregabalina e duloxetina são aprovadas pela FDA para a dor da NPD. O tapentadol também é aprovado, mas em geral evitam-se opioides. - Cuidados com os pés: inspeção diária dos pés, calçados adequados, encaminhamento ao podólogo para pés de alto risco e tratamento imediato das úlceras. - Note que o controle glicêmico não reverte a neuropatia já estabelecida, e nenhuma das terapias sintomáticas modifica a doença.

**Pontos de alto rendimento**: - É a causa mais comum de úlceras neuropáticas nos pés e de amputação não traumática de membros inferiores. - A via dos polióis (aldose redutase/sorbitol) é um mecanismo clássico do Step 1. Inibidores da aldose redutase (p. ex., epalrestate, disponível apenas em alguns países) foram estudados. - Úlcera indolor + diabetes → neuropatia. O pé de Charcot é outra associação clássica. - Sempre dosar a B12 em paciente tratado com metformina que apresente neuropatia.