obinutuzumabe

**Classe/Mecanismo:** Anticorpo monoclonal IgG1 humanizado contra o CD20, uma proteína transmembrana presente em células pré-B e células B maduras (ausente em células-tronco, células pró-B e plasmócitos). É um anticorpo do tipo II, glicoengenheirado (Fc afucosilado). A ligação do tipo II causa menor relocalização do CD20 para os lipid rafts, de modo que há menor citotoxicidade dependente do complemento (CDC). Induz mais morte celular programada direta (independente de caspase). O Fc afucosilado tem maior afinidade pelo FcγRIIIa em células NK e macrófagos, o que potencializa a citotoxicidade celular dependente de anticorpo (ADCC) e a fagocitose (ADCP). Em contraste, o rituximabe é um anticorpo quimérico do tipo I com forte CDC.

**Indicações:** - Leucemia linfocítica crônica (LLC) previamente não tratada, em combinação com clorambucila. Também é usado com venetoclax em esquema de duração fixa. - Linfoma folicular: doença recidivada/refratária após terapia contendo rituximabe (com bendamustina, depois como monoterapia) e doença não tratada em estágio II com grande massa (bulky) ou estágio III-IV (com quimioterapia, depois como manutenção). - Nefrite lúpica (adultos com doença ativa classe III/IV, associado à terapia padrão). A justificativa é a depleção de células B. Verifique a bula atual quanto a outras indicações autoimunes.

**Advertências em destaque (boxed warnings):** - Reativação do vírus da hepatite B, que pode causar hepatite fulminante, insuficiência hepática e morte. Fazer triagem com HBsAg e anti-HBc antes do tratamento. - Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), causada pela reativação do vírus JC. Pense em paciente em uso de terapia anti-CD20 com novos déficits neurológicos focais ou declínio cognitivo e lesões desmielinizantes da substância branca na RM.

**Outros efeitos adversos:** - Reações relacionadas à infusão (liberação de citocinas): febre, calafrios, hipotensão, broncoespasmo. Fazer pré-medicação com glicocorticoide, anti-histamínico e paracetamol. As reações costumam ser mais frequentes e graves na primeira infusão, especialmente na LLC com alta carga tumoral circulante. - Síndrome de lise tumoral (hiperpotassemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia, LRA). Prevenir com hidratação e alopurinol ou rasburicase. - Neutropenia (inclusive de início tardio), trombocitopenia, infecções e hipogamaglobulinemia decorrente da depleção prolongada de células B. - Vacinas vivas são contraindicadas.

**Comparações de alto rendimento:** - Rituximabe: quimérico, tipo I, com predomínio de CDC. Usado em LNH de células B, LLC, AR, PTI, vasculite ANCA, pênfigo vulgar e outras. - Ofatumumabe: anti-CD20 totalmente humano, liga-se a um epítopo diferente. Usado na LLC e na EM recorrente. - Ocrelizumabe e ublituximabe: anti-CD20 para EM. - Nomenclatura: "-mab" é anticorpo monoclonal, "-zu-" é humanizado e "-tu-" é alvo tumoral (nomenclatura mais antiga).

**Pérolas:** O CD20 não é expresso em plasmócitos, portanto a produção de imunoglobulinas é parcialmente preservada. As células da LLC são CD5+, CD19+, CD20+ e CD23+. O esfregaço de sangue periférico mostra células em sombra (smudge cells). O venetoclax (inibidor de BCL-2) combinado com obinutuzumabe produz remissões profundas, mas acarreta risco significativo de SLT.