pupila de Marcus Gunn

DEFINIÇÃO: A pupila de Marcus Gunn, também chamada de defeito pupilar aferente relativo (DPAR), é uma assimetria na via aferente do reflexo pupilar à luz. É encontrada no teste da lanterna oscilante.

FISIOPATOLOGIA (via do reflexo pupilar à luz): - Via aferente: células ganglionares da retina -> nervo óptico (NC II) -> quiasma óptico -> trato óptico -> núcleo pré-tectal (mesencéfalo). Os neurônios pré-tectais projetam-se então bilateralmente para os dois núcleos de Edinger-Westphal. - Via eferente: núcleo de Edinger-Westphal -> NC III (parassimpático) -> gânglio ciliar -> nervos ciliares curtos -> músculo esfíncter da pupila -> miose. - Por causa da projeção bilateral dos núcleos pré-tectais, a luz em um olho causa constrição de ambas as pupilas (reflexos direto e consensual). - Com a via aferente lesada em um olho, menos sinal chega ao mesencéfalo quando esse olho é iluminado. Ambas as pupilas se contraem menos (ou se dilatam em relação à resposta obtida ao iluminar o olho saudável).

TESTE DA LANTERNA OSCILANTE: - Iluminar o olho normal: ambas as pupilas se contraem. - Passar rapidamente para o olho acometido: ambas as pupilas se dilatam, ou apresentam dilatação paradoxal, porque o estímulo é mais fraco. - Voltar para o olho normal: ambas as pupilas se contraem novamente. - Anisocoria NÃO está presente em um DPAR puro. A via eferente está intacta, portanto os tamanhos das pupilas são iguais em repouso.

CAUSAS (doença unilateral ou assimétrica do nervo óptico ou retina grave): - Neurite óptica (clássica; associada à esclerose múltipla; dor à movimentação ocular, escotoma central, dessaturação de cores) - Neuropatia óptica isquêmica (p. ex., arterite de células gigantes, NOIA não arterítica) - Glaucoma (avançado assimétrico) - Compressão ou trauma do nervo óptico (p. ex., tumor, massa orbitária) - Descolamento de retina extenso - Oclusão da artéria ou da veia central da retina - Degeneração macular grave (menos comum)

PONTOS-CHAVE: - Catarata, hemorragia vítrea e opacidades corneanas NÃO causam DPAR, a menos que sejam extremamente densas. Uma opacidade leve dos meios pode até produzir um leve efeito no lado oposto por dispersão da luz. - Lesões do trato óptico podem causar um DPAR contralateral leve, devido à assimetria entre as fibras retinianas nasais e temporais (o olho contralateral tem mais fibras cruzadas). - Lesões posteriores aos núcleos pré-tectais (p. ex., córtex occipital) não causam DPAR, porque a via pupilar se separa antes do corpo geniculado lateral. A cegueira cortical, portanto, mantém os reflexos pupilares intactos. - Doença bilateral simétrica do nervo óptico pode não produzir DPAR, já que não há diferença entre os olhos. - Defeitos eferentes (paralisia do NC III) causam anisocoria com pupila pouco reativa. Diferentemente do DPAR, a pupila acometida tem tamanho anormal. - Comparar: pupila de Argyll Robertson (acomoda, mas não reage; neurossífilis) e síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose; lesão simpática).

PÉROLA CLÍNICA: O achado recebe o nome de Robert Marcus Gunn, oftalmologista escocês. Em questões do Step, "lanterna oscilante causa dilatação paradoxal" + "dor à movimentação ocular em mulher jovem" = neurite óptica -> RM de encéfalo para lesões de EM. O tratamento da neurite óptica aguda é metilprednisolona IV em altas doses.