síndrome de abstinência alcoólica

**Fisiopatologia** - O álcool crônico potencializa a sinalização inibitória GABA-A (depressor do SNC) e inibe os receptores glutamatérgicos NMDA. O cérebro compensa com a regulação negativa (downregulation) dos receptores GABA-A e a regulação positiva (upregulation) dos receptores NMDA. - A interrupção abrupta desmascara esse quadro: a inibição reduzida somada ao excesso de excitação glutamatérgica leva à hiperexcitabilidade do SNC e à descarga simpática (aumento de norepinefrina, disparo do lócus ceruleus). O kindling significa que episódios repetidos de abstinência causam abstinência progressivamente mais grave.

**Cronologia (clássica, cobrada em provas)** - 6-12 h: Abstinência leve, com tremor, ansiedade, insônia, náuseas/vômitos, sudorese, taquicardia, hipertensão, cefaleia. - 12-48 h: Alucinose alcoólica, com alucinações visuais (às vezes auditivas ou táteis) e *sensório claro* com sinais vitais normais. As convulsões da abstinência são tônico-clônicas generalizadas, geralmente breves, com pico em cerca de 24 h. - 48-96 h: Delirium tremens (DT), com confusão/desorientação global, flutuação do nível de consciência, alucinações vívidas, instabilidade autonômica grave (febre, taquicardia, hipertensão, sudorese) e agitação. É uma emergência médica, e a mortalidade é de cerca de 1-5% com tratamento (maior sem tratamento). Os fatores de risco incluem DT ou convulsões prévias, doença concomitante, idade mais avançada, longo intervalo entre a última dose e a apresentação e alto consumo basal de álcool.

**Diagnóstico** - Diagnóstico clínico, baseado na história de uso pesado somada à cronologia acima. O escore CIWA-Ar quantifica a gravidade e orienta a dosagem. - Verificar glicemia, eletrólitos (Mg, K e fosfato baixos), hemograma, provas de função hepática e ECG. Considerar TC de crânio se houver déficit focal, trauma ou evolução atípica. - Exames que sugerem uso crônico: GGT elevada, relação AST:ALT >2:1, macrocitose (VCM alto), CDT elevada.

**Tratamento** - A primeira linha são os benzodiazepínicos (p. ex., clordiazepóxido, diazepam, lorazepam), titulados por protocolo guiado por sintomas com a CIWA-Ar. Usar lorazepam ou oxazepam (LOT: Lorazepam, Oxazepam, Temazepam, que evitam a oxidação hepática) em hepatopatia grave, idosos ou pacientes com comprometimento respiratório. - Tiamina (B1) antes da glicose para evitar precipitar a encefalopatia de Wernicke (confusão, oftalmoplegia/nistagmo, ataxia). Sem tratamento, pode evoluir para a síndrome de Korsakoff (amnésia anterógrada, confabulação; lesão dos corpos mamilares). Administrar também folato e polivitamínico e repor Mg/K/fosfato. - DT refratário: benzodiazepínicos em altas doses, fenobarbital ou propofol (UTI, intubação). Adicionar dexmedetomidina apenas como adjuvante, pois ela não previne convulsões nem DT. Os antipsicóticos (haloperidol) são apenas adjuvantes para alucinações/agitação, pois reduzem o limiar convulsivo. - Convulsões: benzodiazepínicos. A fenitoína NÃO é eficaz nas convulsões da abstinência alcoólica. - A abstinência leve pode ser manejada em regime ambulatorial com um benzodiazepínico de ação prolongada ou, em pacientes selecionados, com carbamazepina ou gabapentina.

**Prevenção de recaída a longo prazo (transtorno por uso de álcool)** - Naltrexona (antagonista opioide, reduz a fissura; contraindicada com uso de opioides ou hepatite aguda/insuficiência hepática). - Acamprosato (modulador NMDA/efeitos GABA, usado para manter a abstinência; eliminação renal). - Dissulfiram (inibe a aldeído desidrogenase, causando acúmulo de acetaldeído com rubor, náuseas e taquicardia). - Considerar também apoio psicossocial (AA, TCC, entrevista motivacional).

**Distinções principais** - A abstinência alcoólica difere da intoxicação, que causa depressão do SNC (fala arrastada, ataxia, desinibição). - A alucinose alcoólica tem sensório claro e sinais vitais normais, enquanto o DT tem delirium e instabilidade autonômica. - A abstinência de benzodiazepínicos e a de barbitúricos são clinicamente semelhantes. A abstinência de opioides causa sintomas "gripais" (midríase, rinorreia, diarreia, piloereção), mas raramente é fatal.