transtornos por uso de álcool

**DEFINIÇÃO / CRITÉRIOS DO DSM-5 (≥2 em 12 meses)** Controle prejudicado: quantidades maiores/período mais longo que o pretendido; tentativas malsucedidas de reduzir o uso; muito tempo gasto para obter/usar/se recuperar; fissura (craving). Prejuízo social: falha em cumprir obrigações de papéis; uso continuado apesar de problemas sociais/interpessoais; abandono de atividades. Uso de risco: uso em situações perigosas; uso continuado apesar de problemas físicos/psicológicos. Farmacológicos: tolerância; abstinência. Gravidade: leve (2-3), moderada (4-5), grave (≥6). O DSM-5 unificou as antigas categorias de "abuso" e "dependência".

**FISIOPATOLOGIA** - O etanol potencializa a transmissão inibitória GABA-A e inibe os receptores glutamatérgicos NMDA → depressão do SNC. - O uso crônico causa infrarregulação (downregulation) do GABA-A e suprarregulação (upregulation) dos receptores NMDA → tolerância. A interrupção abrupta produz excitação sem oposição (abstinência). - A via de recompensa (dopamina mesolímbica, sistema opioide) promove reforço e fissura. - Metabolismo: álcool desidrogenase (etanol → acetaldeído, produz NADH) → acetaldeído desidrogenase (→ acetato). O excesso de NADH causa uma razão NADH/NAD+ elevada, levando a: acidose láctica, hipoglicemia (gliconeogênese prejudicada), esteatose hepática (aumento da síntese de ácidos graxos, redução da β-oxidação) e cetoacidose. Cinética de ordem zero em níveis elevados. O MEOS (CYP2E1) é induzido pelo uso crônico (aumenta o metabolismo de outros fármacos, como o risco de toxicidade do paracetamol, e altera a varfarina). - Populações do Leste Asiático frequentemente carregam variantes do ALDH2 (rubor facial, protetoras). - Genética: ~50% de herdabilidade; o risco é maior com história familiar.

**QUADRO CLÍNICO / COMPLICAÇÕES** - **Fígado:** esteatose hepática (reversível) → hepatite alcoólica (AST:ALT >2:1, ↑GGT, ↑bilirrubina, febre, hepatomegalia dolorosa, neutrofilia; corpúsculos de Mallory na biópsia) → cirrose (hipertensão portal, varizes, ascite, encefalopatia hepática, carcinoma hepatocelular). - **Neurológicas:** encefalopatia de Wernicke (deficiência de tiamina/B1; tríade de confusão, ataxia, oftalmoplegia/nistagmo; lesões nos corpos mamilares); síndrome de Korsakoff (amnésia anterógrada e retrógrada com confabulação); degeneração do vérmis cerebelar; neuropatia periférica; doença de Marchiafava-Bignami (desmielinização do corpo caloso). - **TGI:** gastrite, úlcera péptica, lacerações de Mallory-Weiss, síndrome de Boerhaave, pancreatite aguda e crônica, câncer de esôfago e outros (cabeça/pescoço, CEC de esôfago, fígado, mama, colorretal). - **Cardíacas:** cardiomiopatia dilatada, "holiday heart" (fibrilação atrial), hipertensão. - **Hematológicas:** macrocitose (VCM ↑), deficiência de folato, anemia sideroblástica, trombocitopenia. - **Outras:** hipoglicemia, cetoacidose alcoólica (↑ ânion gap; tratar com dextrose/tiamina/fluidos), hipomagnesemia, hipofosfatemia (especialmente na realimentação), síndrome alcoólica fetal, aumento do risco de trauma e suicídio, gota. - Marcadores laboratoriais: ↑GGT, ↑VCM, AST:ALT >2:1, ↑transferrina deficiente em carboidrato (CDT).

**INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA** Desinibição, fala arrastada, ataxia, nistagmo, comprometimento da memória (apagões), torpor/coma e depressão respiratória em níveis elevados.

**ABSTINÊNCIA (cronologia a partir da última dose)** - 6-24 h: tremor, ansiedade, insônia, náuseas, hiperatividade autonômica (taquicardia, HAS, sudorese). - 12-48 h: alucinose alcoólica (visual, com sensório preservado). - 12-48 h (pico em 24-48 h): convulsões de abstinência (tônico-clônicas generalizadas). - 48-96 h: delirium tremens (DT): desorientação, flutuação do nível de consciência, alucinações, instabilidade autonômica grave, febre. A mortalidade é significativa se não tratado. - Avaliar com a escala CIWA-Ar. - Tratamento: benzodiazepínicos (guiados por sintomas ou em dose fixa; lorazepam/oxazepam preferidos na doença hepática porque são glicuronidados e não passam pelo metabolismo do CYP, o que corresponde ao mnemônico de fármacos "LOT": Lorazepam, Oxazepam, Temazepam); agentes de ação prolongada (clordiazepóxido, diazepam) para os demais. Administrar **tiamina ANTES da glicose** para evitar precipitar encefalopatia de Wernicke. Administrar também folato, polivitamínicos e repor Mg. O fenobarbital é uma alternativa/adjuvante. Betabloqueadores ou clonidina isolados não devem ser usados como monoterapia (mascaram sinais sem prevenir convulsões ou DT).

**MANEJO DO TUA (longo prazo)** - Rastreamento: CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener; ≥2 respostas positivas é clinicamente significativo), AUDIT-C, rastreamento com pergunta única. Intervenção breve (SBIRT). - Psicossocial: entrevista motivacional, TCC, Alcoólicos Anônimos, facilitação dos 12 passos e tratamento dos transtornos psiquiátricos concomitantes. - Farmacoterapia: - **Naltrexona** (antagonista opioide; reduz a fissura e o consumo excessivo; contraindicada com uso/necessidade de opioides; cautela na insuficiência hepática; também disponível como injeção IM mensal). - **Acamprosato** (modulador de NMDA/efeitos GABA; ajuda a manter a abstinência; eliminação renal; usar na doença hepática). - **Dissulfiram** (inibe a acetaldeído desidrogenase → acúmulo de acetaldeído → rubor, cefaleia, náuseas, vômitos, hipotensão; requer paciente motivado e aderente; hepatotóxico). Metronidazol, algumas cefalosporinas e procarbazina podem causar reações semelhantes às do dissulfiram. - Segunda linha: topiramato, gabapentina, baclofeno (pode ser usado na cirrose). - Avaliação para transplante hepático na doença terminal com abstinência sustentada/engajamento no tratamento.

**PÉROLAS DE ALTO RENDIMENTO** - Causa mais comum de doença hepática evitável e uma das principais causas de cirrose nos EUA. - A abstinência alcoólica é uma das poucas síndromes de abstinência que podem ser fatais (junto com benzodiazepínicos/barbitúricos), diferentemente da abstinência de opioides (semelhante a um quadro gripal, sem risco de vida). - Gestação: não há nível seguro; causa transtorno do espectro alcoólico fetal (microcefalia, filtro nasolabial liso, lábio superior fino, fissuras palpebrais curtas, deficiência intelectual; principal causa evitável de deficiência intelectual). - A encefalopatia de Wernicke pode ser precipitada pela administração apenas de glicose em paciente com deficiência de tiamina. - Diferenciar DT (desorientação, instabilidade autonômica, 48-96 h) de alucinose alcoólica (sensório claro, mais precoce). - Interações medicamentosas: o uso agudo inibe o CYP450, o uso crônico o induz (CYP2E1). - O álcool é fator de risco para pancreatite (junto com cálculos biliares, as duas principais causas de pancreatite aguda; mnemônico "GET SMASHED": Gallstones, Ethanol, Trauma, Steroids, Mumps, Autoimmune, Scorpion sting, Hypertriglyceridemia/Hypercalcemia, ERCP, Drugs).